באופן כללי, במרבית המצבים אנו משתמשים במשאבים האישיים והסביבתיים שלנו ובאמצעותם אנו מצליחים להתמודד עם נפתולי החיים בתחנות השונות בחיינו. אולם בחלק מהמקרים, למרות שאנו מגייסים את אותם משאבים לצורך התמודדות עם הקשיים הפוקדים אותנו, איננו מצליחים להתגבר עליהם. בנקודה זו, אנשים רבים מחליטים לפנות לעזרה חיצונית.

בשנים האחרונות, המודעות בציבור החרדי לפנייה לעזרה נפשית גדלה. רבני הקהילות מפנים מידי יום את אנשי קהילתם לעזרה בידי גורמים מקצועיים חיצוניים, ובתחום הטיפול הזוגי ישנה עלייה חדה בזוגות הפונים מיוזמתם לתהליך מקצועי במטרה לעלות על מסלול של נישואין יציבים ומשביעי רצון.

המגמה עשויה להיות מגמה חיובית, לפחות אצל אלו שאינם רואים בפסיכותרפיה תחום הנוגד את השקפת העולם התורני, ואלו מיוצגים על ידי הרוב המכריע של הקהילות התורניות בארץ ובעולם. יחד עם זאת, במצב החוקתי הנוכחי במדינת ישראל מגמה זו נתקלת במגמה נוספת של ריבוי עוסקים בתחום בריאות הנפש ללא כל פיקוח ובמקרים רבים ללא כל הכשרה רלוונטית או לאחר הכשרה קצרה ושטחית, ושעשויים להביא לתקלות קשות מבחינה רוחנית ונפשית ובמקרים מסוימים גם להיזקים גופניים.

על מנת לחדד נקודה זו, אצטט מדברים שכתב ד"ר דרור גרין במדריך שכתב בהוצאת קוגיטו בית הספר לפסיכותרפיה שאותו הוא ייסד ומנהל: "חוק הפסיכולוגים" בישראל מתעלם מקיומם של המטפלים הרבים בנפש. החוק אוסר על פסיכולוגים שאינם פסיכולוגים קליניים לעסוק בטיפול נפשי, ובאותה שעה הוא מתיר לכל אדם לכנות את עצמו בשם פסיכותרפיסט.

לפני כעשרים שנה נוסח "חוק הפסיכותרפיה", המסדיר את עבודתם של כל המטפלים בנפש, אך התנגדותם של הפסיכולוגים הקליניים וכוחם הפוליטי מנעו את אישורו של החוק הזה עד היום. ההתנגדות ל"חוק הפסיכותרפיה" פוגעת בכל מי שנזקק לטיפול נפשי, מונעת הקמת מוסדות הכשרה ותוכניות לימודים מקיפות לפסיכותרפיסטים ומנציחה מצב שבו אין כל פיקוח על עבודתם של הפסיכותרפיסטים.

מבחינה טיפולית אין כל הבדל בין פסיכולוגים קליניים לבין כל שאר הפסיכותרפיסטים. הרקע האקדמי של הפסיכולוגיים הקליניים אינו ערובה לכישוריהם כמטפלים. ברוב המדינות לא נעשית הכשרתם של פסיכותרפיסטים במוסדות אקדמיים.

העדפת הפסיכולוגיים הקליניים על ידי הממסד יוצרת הבדלי מעמדות בין המטפלים השונים. כך נוצר הדימוי שפסיכולוג קליני טוב יותר מעובד סוציאלי או ממטפל באומנות. זהו דימוי מעוות, הפוגע ביכולתו של מי שנזקק לטיפול למצוא את המטפל המתאים.

הקשר הנוצר בין המטפל למטופל הוא המבחן הטוב ביותר ליעילות הטיפול. בעת החיפוש אחר המטפל כדאי להתעלם מן הדימויים ומן ההגזמה בהערכתם של הפסיכולוגיים הקליניים.

ד"ר גרין שבעצמו הוא מומחה בכיר בפסיכולוגיה קלינית ומדריך בפסיכותרפיה מסכם: החוק בישראל מפלה בין הפסיכולוגים הקליניים לשאר המטפלים בנפש, ומעניק להם מעין מונופול. חשוב לבדוק את מיומנותם של המטפלים שאינם פסיכולוגים, ועם זאת לזכור שיכולתם המקצועית אינה נופלת מזו של הפסיכולוגים.

אמנם אם לא כל פסיכולוג קליני הוא גם מטפל טוב, ולא כל מטפל טוב צריך להיות פסיכולוג קליני, כיצד נדע שהאדם שהגענו אליו ראוי לעזור לנו מתוך יראת כבוד לנפש האדם או שמא זהו אדם המשתמש בשקרים ובטכניקות כמי שהוא בעל מקצוע אך אינו אלא מאחז עיני הבריות במתכוון או בלא מתכוון על מנת להרוויח כסף, כבוד או כל סיפוק צרכי עצמו על חשבון הנזקקים לו?

על מנת לבחור את המטפל הטוב עבורנו, אנו צריכים להבין טוב יותר מהו טיפול בנפש? כיצד הוא מתבצע? מי הם המטפלים בנפש? מה קורה בטיפול? האם טיפול נפשי עלול להיות מסוכן? ממה צריך להיזהר ומי מגן על המטופלים? שאלות אלו ועוד רבות אחרות יתבררו בסדרה הבאה שמיועדת בעיקר לציבור שומרי תורה ומצוות (אבל לא רק!) ומומלצת לקריאה לכל מי שמעוניין להשתמש בשירותם של מטפלים בפסיכותרפיה על מגוון תחומיה.

מאמרי הסדרה מציגים מגוון נושאים המסוקרים בספרות המקצועית על הטיפול הנפשי, ומטרתם להציג מידע שיגביר את מודעותם של מטופלים לכוחו של הטיפול ולכוחם של המטפלים, ובכך להגן ככל הניתן על הפונים ממידע מעוות אודות הטיפול הנפשי ומפגיעה במי שזקוק לסיוע בצמתים שונים בחייו.

חשוב להדגיש:  מדריך זה בגדר המלצה בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ מקצועי אישי. בכל מקרה של פנייה לאיש מקצוע, כדאי להיוועץ בגורם מקצועי נוסף או להנהלת האיגוד המקצועי שבו חבר היועץ, ולקבל חוות דעת מקדימה.

הפוסט חשיבות המדריך לפסיכותרפיה הופיע לראשונה ב-תרפינט.

הצורך של מטפל לעשות הפרדה בין העולם האישי שלו לעולם של המטופלים שלו הוא חיוני ובלתי נמנע. בעת שהוא נמצא בתפקיד המטפל, הוא נדרש להתמודד עם רגשות, צרכים וסיפוקים שונים של הפונים אליו. על מנת לתת מענה מקצועי ואיכותי, הוא נדרש להקדיש את מרכז תשומת ליבו לעבודה עם עולמו הנפשי של המטופל ולמענו, במקביל לכך שעליו לשמור על גבולות ברורים ולשמור על פרטיותו ורווחתו האישית.

הפרדה בין עולמו האישי של המטפל לבין עולמם של המטופלים חשובה במיוחד כדי לשמור על גבולות בריאים ולאפשר יחסים מקצועיים ואמינים. אולם, כאשר אנחנו נפגשים עם מטפל שנתקע בין העולמות ולא מצליח לבצע את ההפרדה הזאת במידה ובאופן הרצוי, כדאי להיוועץ עם איש מקצוע ולשקול מעבר למטפל אחר. במאמר זה, ניגע בשלוש צורות של התנהגויות מצד המטפל שיכולות להצביע על עבודה שמבטאת בעיקר את פצעיו ומשקעיו של עולמו הפנימי של המטפל במקום שירות עולמו הפנימי של המטופל.

מניפולציות

חשוב לעשות אבחנה בין מה שמכונה "התערבויות" שאותן אפשר לראות כמניפולציות חיוביות בטיפול, למה שנקרא "מניפולציות" שהן מניפולציות שליליות שעלולות להתרחש במסגרות ייעוציות כאלה ואחרות.

מטפלים מכירים בעוצמתן של המילים והשפה החיובית. הם משתמשים בהן כדי לעורר רגשות חיוביים, לשפר את התחושה הכללית של הפונים אליהם, לעזור למטופלים להתמודד עם קשיים ואתגרי החיים ולשנות את הדרך שבה הם רואים את עצמם ואת האחרים בחייהם. את זה עושים באמצעות "התערבויות" שהן שיטות וטכניקות שנעשות באופן אמפתי ומודע. בכך משתמשים מטפלים בכוח השפעתם על מנת לעזור למטופל, לסייע לו להתפתח ולהצליח, וכך לקדם את המטרות הנפשיות שלו.   

כשמסתכלים על סט ההתערבויות של המטפל אנחנו נראה שהן מכוונות ליצירת תחושה של ביטחון ואמפתיה כלפי המטופל. הן מייצרות תנאים טובים יותר לתפיסה עצמית חיובית ואיתנה יותר, ולתחושה של ערך ושליטה אישית גבוהה יותר תוך כדי הקניית כלים וכישורים חדשים להתמודדות עם הקשיים הנוכחיים בחייו.

בתהליך כזה המטופל הפרטני או המטופלים בטיפול זוגי עשויים לחוש קושי בחלקים מסוימים של הטיפול. בנקודות כאלה ואחרות הם יכולים להביע תסכול ואף לטעון כנגד המטפל. כל זה נעשה בתוך מסגרת בטוחה שמאפשרת למטופל לחלוק את מחשבותיו ורגשותיו עם המטפל, ומתוך הרגשה עמוקה יותר שהמטפל מקשיב, מבין, אמפתי, ומפעיל מחשבה והתערבויות מתוך חשיבה על האינטרסים של המטופל שהופך להיות שותף מלא בתהליך ובעל אחריות מלאה על בחירותיו והחלטותיו.

מניפולציות שליליות זה סיפור אחר. בהגדרה המילונית, מניפולציה היא שימוש מתוחכם בתחבולות, בתמרונים ובתכסיסים (כמו הפעלת השפעה סמויה על אנשים אחרים, משחק ברגשותיהם, גניבת דעת ומרמה) כדי להשיג דבר מה. הדגש המרכזי הוא המטרה, ואמנם כשהמטרה היא רווחתו של המטפל ולא של המטופל, הדרכים יכולות להיות קשות ולא אתיות. מניפולציות שליליות מתייחסות לשיטות וטכניקות שמטפלים משתמשים בהן על מנת לשלוט ולשנות את מחשבותיהם, רגשותיהם והתנהגותם של המטופלים לצורך רווחתם האישי של המטפלים. מניפולציות שליליות הן פעולות של המטפל שמטרתן להשתמש בכוחו ובהשפעתו על המטופל כדי לאיים, לבייש או להפחיד אותו, וכך לקבל יתרון עליו.

המניפולציות השליליות יכולות לכלול הפעלת סוגי השפעה שונים על המטופל כדי להשפיע על החלטותיו ופעולותיו של המטופל בניגוד לרצונו האמיתי. כחלק מטכניקות ההשפעה הללו, מטפלים לא מקצועיים עלולים להשתמש בהצגת תמונות או מסרים מאיימים כדי ליצור תחושת חרדה אצל המטופלים ולהשפיע עליהם. עוד טכניקה נפוצה היא להשתמש בזמן הטיפול בכלים פיזיים בצורה שאינה נעימה למטופלים, כדי להשפיע עליהם ולגרום להם לפתח תחושת חרדה ופחד.

כשמדברים על מניפולציות שליליות של מטפלים לא מדברים דווקא על אדם מניפולטור שבאופן מכוון מנסה לשלוט במטופליו. המניפולציות יכולות להתבצע ללא כוונת זדון ואף מכוונות טובות אך הן משרתות את עולמו הפנימי של המטפל ולא את זה של המטופל. למשל, כאשר מטפל מעביר את האחריות על המצב של המטופל לעצמו, הוא מבטל בכך את הרגשת השליטה והערך האישי של המטופל. זוהי מניפולציה שלילית שאמנם יכולה להיעשות ממקום אנושי של לב טוב ורצון לעזור לזולת, אבל התפיסה השיטתית שהמטופל לא מסוגל לקחת אחריות על חייו ושיש צורך להציל אותו ולהיות במקומו ובכך לעקר את שליטתו העצמית עשויה להגיע דווקא מהמקום הפצוע והלא מעובד ונפרד של המטפל, ובכך לחבל ביכולת השינוי של המטופל.

דוגמה נוספת לכך נראה אצל מטפלים שמנסים להסביר למטופל שהוא עבר אירוע חיים בעבר. למרות שהמטופל מתעקש שזה לא היה ולא נברא, המטפל או המטפלת שפצועים בעצמם מהעניין אותו הם מזהים באחרים רק מתוך הרגישות שלהם לפגיעות האישיות שלהם, מנסים בדרכים ישירות ועקיפות לצייר תמונת עולם שאין לה כל קשר עם עולמו של המטופל. בכך, הם גוררים את המטופל למחוזות שלעתים יוצרים הרס רב ברמה האישית וברמה הזוגית והמשפחתית.

כל אלו דרכים שבהם נוכל לחשוב על כך שהמטפל לא מצליח לעשות הפרדה בין עולמו הפנימי לעולמם של אחרים, ואולי גם לעלות השערה סבירה מאוד כי המטפל לא מקבל הדרכה מקצועית ולא עבר טיפול בעצמו. במקום הזה, עוזרים נמצאים בעמדה שאליה מגיעים בדרך כלל אנשים במצוקה, ובכל מקרה, זאת עמדה של השפעה בעוצמה שמשתנה בהתאם למטפל ולאמונותיו הטיפוליות, ולמטופל ומבנה אישיותו. כשהמטפל בעצמו לא עשה ועדיין עושה את עבודתו האישית באחריות, הוא עלול לנצל את עמדת ההשפעה הזאת לטובתו האישית ולא לטובת הפונים אליו.

תגובה מוגזמת

כשמטפל הופך להיות מעורב הוא מפסיק להיות מטפל. ברגע שמטפל מרגיש שמשהו נוגע חזק מידיי בבטנו הוא מבין שהוא נכנס מידיי פנימה ועליו לצאת החוצה. מטפלים יודעים לצאת רגשית מהסיטואציה ולהמשיך לשרת את המטופלים שלהם. אם הם לא מסוגלים לעשות זאת הם בעצם נופלים לאותו מקום של המטופלים שלהם וזקוקים גם הם כרגע למישהו שיהיה מסוגל להיות מבחוץ ולעזור להם.

מטפלים מעורבים מידיי הם מטפלים שפועלים מתוך עולמם הפנימי ומאבדים את היכולת שלהם לראות תמונה רחבה יותר. חשוב לומר, שהקליניקה רוויה בסיפורי חיים קשים של אנשים שנוגעים בסיפורי חייו, פחדיו וחרדותיו של המטפל בעצמו, ולכן את ההפרדה ההכרחית הזאת לא עושים רק באמצעים אינטלקטואליים אלא באמצעות הדרכה וטיפול אישי. כשזה לא נעשה אנחנו יכולים לראות תגובות רגשיות שונות שמצביעות על כך שמי שנמצא כרגע בעמדת עוזר פועל מתוך עצמו ובשירות עולמו ופחות בשירות עולמו של הפונה.

אחד הסימנים למעורבות רגשית של המטפל אלו הן תגובותיו הרגשיות המוגזמות. אלו יכולות להיות תגובות של התרגשות מוגזמת לנוכח אמירה חיובית של המטופל, או תגובת חרדה, צער או בכי לנוכח תיאורים שונים של מציאות המטופל. למטפלים המגיבים בהגזמה רגשית ייתכן ויש קושי לשלוט ברגשנותם ולהתמודד עם רגשותיהם בצורה יעילה ובריאה. הם מתקשים לשמור על רמת רגישות רגשית תקנית במצבים שונים, ולעיתים ייתכן שיש להם תגובות חזקות יותר ממה שנדרש או מתאימות למצב.

כדוגמה נוספת לאחת ההשלכות ממעורבות מוגזמת של המטפל ניתן לראות כאשר מטפל משתדל במכוון או לא במכוון שלא להיכנס למקומות רגישים בעולמו של מטופל וממילא לא להתעסק עם החומרים החשובים לתהליך הריפוי. למשל, כאשר כניסה למקומות אלו עלולה להביא את המטופל למצב של בכי שזאת תופעה טבעית בתהליך הריפוי הנפשי, ולעיתים יכולה להיות סימן להתקדמות ולשחרור רגשות של המטופל. אולם, עם מטפל שמעורב מידיי זהו אתגר שעלול להיות מורכב במיוחד, שכן ייתכן שהוא ירגיש לא נוח עם הבכי או יתקשה להתמודד עם הרגשות העצובים של המטופל.

תמיכה מוגזמת

אנשים באים לטיפול על מנת להתמודד עם חייהם ולחולל שינויים בחייהם. הם יכולים לנסח את זה כך או אחרת אבל מטרת הטיפול היא לאפשר לאדם לקחת יותר אחריות על חייו, לתפוס את עצמו בצורה חיובית ובריאה יותר, ולחיות עם משפחתו וסביבתו באופן יציב ומשביע רצון יותר.

חלק מכל זה מתבצע דרך התמיכה שהוא מקבל בתהליך הטיפולי כשהיא נדרשת ובמידה שהיא נדרשת. התמיכה אינה מרכז הטיפול שמתמקד בתהליכי שינוי, היא חלק חשוב והכרחי שמלווה את התהליך במידת הצורך, אך תמיכה מוגזמת של מטפל נפשי יכולה להיות הרסנית ולגרום לנזק פסיכולוגי ורגשי למטופל.

חשוב לזכור שבדרך כלל כל שינוי בתוך מסגרת טיפולית מתחיל עם מידה של תלות המטופל במטפל. אך גם כאן יש לעשות אבחנה בין תלות בריאה לתלות הרסנית ומזיקה. התלות הבריאה מתחילה מעצם העובדה שהמטופל מספק את המידע החשוב והרלוונטי על עצמו, והמטפל משתמש בו כדי להבין ולסייע בטיפול בבעיותיו של המטופל. התלות הזו מתבטאת באמון המטופל ביכולתו של המטפל לספק לו את הכלים והטכניקות המתאימות לטיפול בבעיותיו, ובציפייה של המטופל למקצועיות, הבנה ותמיכה מצד המטפל, בתקווה שהתהליך הטיפולי יסייע לו להתמודד עם האתגרים הנפשיים והמשפחתיים שלו.

לתלות הבריאה יש חשיבות בכך שהיא משפיעה על היכולת של המטופל להתקשר ולבנות יחסים טובים עם המטפל. כאשר המטופל מרגיש נוח ובטוח, הוא יכול להתפתח ולהתגבר על המכשולים הנפשיים שלו בצורה יעילה יותר.

מטפלים מקצועיים פועלים בתוך מסגרת התלות הזאת ומכוונים לאורך כל התהליך להוריד אותה ולהחזיר את השליטה של האדם על חייו לעצמו. כך גם מכוונים מטפלים זוגיים מקצועיים להוריד את התלות של בני הזוג במטפל ולהגיע למקום שבו בני הזוג ייקחו שליטה על חייהם מבלי הצורך להכניס גורם חיצוני ביניהם.

כשהתלות אינה תלות בריאה, המטופל מתייחס למטפל כאילו הוא הפתרון היחיד והבלתי נמנע לכל בעיה שיש לו, והיא יכולה להתגלות במגוון דרכים. למשל, המטופל עשוי להתנהל בצורה תלותית ולחכות למטפל שהוא זה שיקבע את כל ההחלטות במהלך הטיפול. הוא עשוי גם להתבטא בתחושת חוסר יכולת עצמאית בלקיחת החלטות ובפתרון בעיות עצמאי. מטופל במצב הזה, חש בצורך תמידי להיות תחת השליטה והמידע של המטפל, וזהו מצב שיכול לפגוע בתהליך הטיפול ובתוצאותיו. המטופל עשוי להפסיק להתפתח ולהתקדם באופן אישי ורגשי, מכיוון שהוא מסתמך באופן מוגזם על המטפל. התלות המוגזמת הזאת עשויה גם להפחית את האמון העצמי של המטופל ולהפוך אותו לחסר תקווה ביכולתו להתמודד עם האתגרים החיים.

מטפל שלא מצליח לעשות אבחנה בין עולמו לעולמם של מטופליו ומשתמש בתהליך הטיפולי כדי לספק את צרכיו האישיים גם בלא מתכוון, ישתף פעולה עם התלות הלא בריאה כי הוא עצמו קשור בקשרי תלות לא בריאים עם מטופליו. במצב הזה, תלותו הלא בריאה של המטופל נותנת מענה להתמודדויותיו של המטפל, ולכן אנחנו נראה מצבים שבהם המטפל מרגיש ומבטא זאת במילים שהטיפול באנשים מציל אותו, הוא מרגיש שבלי האדם שהוא מלווה ותומך בו המטפל בעצמו נמצא במצוקה נפשית.

עוזרים במקום הזה עשויים להתנהג בקליניקה בדרכים שונות שמכוונות להגברת התלות של המטופל, והם עושים את זה בין היתר במתן תמיכה גם במקומות שהיא לא נדרשת. למען האמת, מי שנזקק לתמיכה הזאת הוא אינו המטופל אלא המטפל שזקוק בהענקת התמיכה ובהגברת התלות של המטופל, וזהו אחד מסימני ההיכר הנוספים של האדם שבהחלט יכול להיות האדם הטוב ובעל הכוונות הטובות אך מי שלא נמצא בעמדת מטפל שעשוי לעזור לפונים אליו לחולל שינויי יציב וארוך טווח.

לסיכום

1. כשמטפל מצייר תמונת חיים מפחידה ומאיימת ודוחק בכם לבחור בחירה מסוימת, יש לעצור ולבחון את כוונותיו.
2. כשמטפל מעביר מסר שהוא אחראי על מה שקורה או יקרה לכם, ואם תמשיכו בתהליך הוא בטוח שיהיה בסדר, יש לעצור ולבחון את עמדתו.
3. כאשר מטפל דוחק בכם להיות מעורב בקבלת החלטותיכם על חייכם ומנטרל את שיקול דעתכם, זאת קריאה לעצירה ובחינת התהליך מצידכם.
4. כשמטפל רגיל להתרגש אתכם, ואולי גם בוכה יחד אתכם, אתם יכולים להגיש לו נייר טישו ולחשוב עליו שהוא אנושי, אך תזכרו שהתפקיד שלו הוא להיות במקום אחר.
5. כשאתם מנסים לדבר על נושא מסוים והמטפל מסית לנושא אחר, אמרו לו זאת ובקשו להבין מה הסיבה שהוא לא מאפשר לכם לדבר על הקושי שלכם.
6. כשהמסר כלפיכם הוא שהמטפל יהיה אתכם תמיד, והתחושה היא של תמיכה צמודה ומוגזמת, כדאי מאוד לבחון את מידת התלות שלכם במטפל ועד כמה היא מפרקת מכם יכולות או מטפחת ובונה אותן.
7. בכל המצבים הללו חשוב להעלות את הדברים מול המטפל, ובמידת הצורך לקבל חוות דעת מקצועית נוספת.

_{ג`סיקה בנג`מין (2005), כבלי האהבה‏. הוצאת דביר.} 

_{אלוורז, א. (1992). נוכחות חיה. תולעת ספרים, 2005.}

_{סלבדור מינושין (2007), ארבעים שנות טיפול משפחתי. האגודה לטיפול משפחתי.}

_{Rogers, C.R. (1961). On Becoming a Person. Boston: Houghton-Mifflin.}

_{Hundert E.M., Appelbaum P.S. (1995). Boundaries in psychotherapy: model guidelines. Psychiatry. 58(4):345-56}

הפוסט כשמטפל הופך למטופל הופיע לראשונה ב-תרפינט.

נראה שעל עובדה אחת לפחות ניתן יהיה לקבל הסכמה מקיר לקיר, והיא, שבמובן מסוים הטיפול מרחוק – בוודאי כתופעה, הוא חידוש והמצאה של התקופה שבה אנחנו חיים. באופן ספציפי יותר, זהו חידוש שנולד מתוך הכרח של מצוקה נפשית בעיצומה של מגפת הקורונה. עם התפשטות המגפה חלו איסורי קרבה והתקהלות. אלו הביאו לקשיים ביצירת קשרים חברתיים וטיפוליים שהגבירו את הצורך במתן מענה נפשי. מתוך מציאות הכרחית זו, עולם הטיפול בזום פרח ונכנס לכולנו לתודעה.

ניתן היה לחשוב שברגע שתקופת החירום תעבור, נחזור לשגרת טיפול דרך יצירת קשר בינאישי בלתי אמצעי, אבל בפועל, להרבה מאוד אנשים – מטופלים ומטפלים – נוח להישאר במצב החדש. מאמרים רבים שנכתבו לאחרונה תומכים במסגרת הטיפול החדשה, מכונים רבים גייסו אנשי מקצוע ואקדמיה ואף הספיקו לעשות מחקרים שמראים שהטיפול בזום אינו שונה מהטיפול שנעשה בקליניקה. יש אפילו שמדברים על כך שיש לטיפול בזום יתרונות לא מבוטלים על הטיפול המסורתי. אחד מהטיעונים מביא כראיה את העובדה שישנם אנשים שדווקא הטיפול מרחוק גרם להם להיפתח ולשתף פעולה, מה שלא קרה קודם לכן.

יחד עם זאת, נרצה לנגוע במספר נקודות ולקרוא תיגר לא בהכרח על התופעה כשלעצמה, אלא על קבלתה הסוחפת ללא בחינתה בהתאם לכל מקרה בנפרד, ובעיקר על התייחסות של טעם אישי ושיקולי נוחות מבלי העלאת שאלות ובחינה עצמית של המטפל ושל המטופל כאחד. 

זה לא אותו דבר

אי אפשר להתעלם מהעובדה הפשוטה: מבחינתם של אנשים יש הבדל בין להיפגש בקליניקה במפגש ישיר ובין להיפגש דרך זום. בפועל ההתייחסות לשני סוגי המפגשים הללו – הן מצד המטפל והן מצד המטופל, היא התייחסות שונה, וכל דיון סביב הסוגייה הזאת נובע מההכרה שיש שוני בין שני סוגי המפגשים הללו. 

אמנם כששואלים מטופלים ומטפלים: מה שונה? לרוב הם ידברו על נוחות. לא צריך לצאת מהבית, אין זמן נסיעות וכדומה. אכן, טיפול נפשי וזוגי דרך הזום יכול להיחוות אצל חלק מהאנשים יותר נוח ואולי גם חסכוני.

זה מוביל אותנו לשתי שאלות חשובות: א. מה מכוון את הטיפול או מה זה בכלל טיפול? ב. מה מכוון ומניע את המטפל?

מה שמכוון את הטיפול

נראה שאפשר לעשות אבחנה גסה בין שני סוגי התייחסות לטיפול: התייחסות אחת רואה בתלונה שאדם מתלונן את העניין והבעיה שבה יש לטפל. נוכל לראות בגישות מבוססות  CBT שרווחות כיום, סגנון התייחסות שרואה בתלונה ובמילים המדוברות את העניין ולא למה שנמצא מעבר להן. אפשר שלסגנון התייחסות זה, גישת הטיפול בזום באופן גורף יכולה להיות הרבה יותר לגיטימית. זאת משום שכאשר ההתייחסות היא לסימפטום – אם זה בצורת הוראה או הפעלת פרוטוקול טיפולי העוסק בסימפטומים הבעייתיים של המטופל, הגיוני לומר כי מה שקורה או מה שנשמע במפגש ישיר מושמע גם במפגש מרחוק.

אך אם ההתייחסות למה שמכוון את הטיפול היא מעבר למדובר, מעבר לתלונה, זה אומר שיש משהו שנמצא שם מעבר למילים ולתלונות שמציג המטופל. מהו המשהו הזה?! אפשר להצביע על שני מרכיבים חשובים שאמנם קשורים זה לזה אך גם שונים באיכותם. המרכיב הראשון הוא: ההקשר שבתוכו נאמרות המילים. המרכיב השני:זהו הגוף – הנוכחות הגופנית של המטפל ושל המטופל. 

ברמת ההקשר ניתן לומר, שישנה הרבה אינפורמציה שעוברת באמצעות מסרים שאינם מילוליים ושהם מגדירים את המסרים המילוליים. כאשר המטופל אומר משהו – מתלונן, מדבר, לא נוכל להבין אותו באמת אם לא נראה את ההקשר הרחב יותר שנצפה בין היתר באמצעות גופו השלם, תנועות ידיו ורגליו, תנוחת גופו, הבטה בעיניו ועוד מרכיבים של הקשר רחב שאינו יכול לעבור דרך עדשת מצלמה מרחוק. בטיפול שמתייחס מעבר למדובר, חיסרון זה הוא קריטי להבנת עולמו הפנימי של האדם ולהבנת העניין האמיתי שאיתו הוא מתמודד. 

ברמה גבוהה יותר נאמר שאנחנו מדברים על גוף במובן של נוכחות – עצם הנוכחות של גוף אחר וכל מה שהוא מעלה. אין המדובר כאן על נוכחות שמעבירה מסרים לא וורבאליים וסוגים של מחוות גוף, אלא על נוכחות הגוף האחר המפגישה אותנו עם כל מה שהגוף האחר שנמצא לצידנו מעלה בנו. זהו מקום שבמסגרת מאמר זה קשה לנסח אותו, אך נחשוב על כל אותם דברים שאדם מביא בגופו – הוא משתעל, מתעטש, מריח, נע בחוסר נוחות, זע ברגליו, ועוד דברים רבים שניתן לכרוך יחד ולומר שהשהייה לצידו של גוף אחר היא מקום שמעלה מתחים וחרדות ברמות שונות מעצם הנוכחות של גופי לצידו של גוף אחר. 

זה מוביל אותנו לאחד מהטיעונים הנפוצים של המצדדים בטיפול בזום. טיפול בזום – הם אומרים, מאפשר למטופל הרבה יותר נוחות, הרבה פחות חרדה, ועוזר לו להיפתח ולשתף פעולה עם הטיפול. טיעון זה חשוב מאוד במקרים מסוימים, אך מעלה מחשבות נוספות על מה מכוון את הטיפול ומהי מטרתו.

נוחות ונוכחות

האם באמת מה שאנחנו רוצים בטיפול, זה לגרום למטופל להרגיש נוח יותר? האם הורדת החרדה מהמפגש הפרונטלי היא מטרה שיש בה יתרון לטיפול הנפשי? נראה שגם כאן, אם אנחנו יוצאים מנקודת הנחה שהעניין הטיפולי הוא בעיסוק בסימפטום המוצג, יתכן שיש יותר מקום לשקול זאת כמטרה שיכולה להתכתב עם מה שמכוון את הטיפול. 

אך אם אנחנו עוסקים במה שנמצא בנפשו של האדם, במעבר למדובר ולתלונה, אפשר לראות במצבים מסוימים את הנוחות שעליה מדבר המטופל כמאפשרת להסתיר או להימנע ממשהו שהוא מאוד מרכזי בחוויה הטיפולית וזה המפגש בנוכחות האחר והנגזרות מכך. בטיפול זוגי אנחנו מדברים על "אפקט נוכחות" גבוה יותר כי שם הגוף האחר אינו רק של המטפל אלא של שני בני הזוג האחד בנוכחותו של השני, ושניהם בנפרד בנוכחותו של המטפל. המפגש הבלתי אמצעי מעלה אסוציאציות, חרדות ומתחים, ואף מפעיל הגנות והימנעויות שנחסכות בעולם הווירטואלי כי הן מתעוררות דווקא במפגש עם גוף אחר.  

בחשיבה הזאת, איננו מתעלמים ממצבים אחרים שבהם נוכל לשקול מפגש מרחוק. למשל, אפשר לחשוב על מבנים נפשיים מסוימים שמפגש יכול להתאפשר בשיתוף פעולה רק אם יש שלישי חוצץ בין המטפל למטופל ובכל מקרה נצטרך ליצור את החוצץ הזה בקליניקה בכל מיני צורות. במצבים אלו, ההפרדה ביננו באמצעות הזום יכולה לאפשר משהו שלא היה קורה ללא חוצץ.

יש גם מקרים אחרים שבהם יש הבנה שהמפגש הווירטואלי משמש כאמצעי ולא כמטרה. למשל, אדם שלא יוצא מהבית כי הוא סובל מדיכאון חמור ומוכן לדבר רק דרך הזום. במקרה כזה, המפגש דרך הזום יכול לקדם תהליך בלתי אמצעי ונוכל לשקול זאת בחיוב. השאלה הגדולה היא, איך אנחנו מתמקמים בטיפול, מה העמדה שלנו או מה מכוון את הטיפול? כאן האמירה היא שהטיפול לא מכוון לכך שלמטופל יהיה נוח, אלא שהוא יצמח ויתפתח מתוך חוסר הנוחות והחרדות שעולות וצפות מעצם המפגש והנוכחות הפיזית. 

מעניין לחשוב על "אתגר הנוכחות" לא רק ביחס למטופל, אלא גם ביחס למטפל. המטפל עשוי להיות שעות רבות בקליניקה, ומגיעים אליו אנשים ומצבים שונים. גם המטפל מתמודד עם המפגש האינטימי הזה שבו אנשים נכנסים למרחב שלו בכל מיני צורות. מבחינה זו, המפגש בזום מקל גם על המטפל. אך כאשר החשיבה הטיפולית מתייחסת מעבר לסימפטום ולמדובר, המטפל צריך לחשוב על המורכבות של נוחות המטופל והמטפל מול אתגר הנוכחות המציף את כל אותם מרכיבים לא נעימים אך מצמיחים ומפתחים את המטופל. 

המרחב המעברי

אחת המחשבות הנוספות שעולות ומחדדות את הייחודיות של המפגש הישיר על פני הווירטואלי, קשור למושג המרחב המעברי או המרחב הפוטנציאלי (Potential Space) של ויניקוט. מושג זה מתאר את היכולת ליצור מרחב נפשי שבו האדם מסוגל להשהות את תפיסת המציאות שלו ולהרחיב את החוויה היומיומית שלו. בעצם, בהתייחס לשאלה הקשורה בנוחות המטופל או בני הזוג בטיפול זוגי, ישנה הנחה שאנחנו מבקשים לשלב ככל הניתן את הטיפול עם שגרת החיים ולצמצם ככל הניתן את ההפרעות למציאות היומיומית של המטופל. 

אולם האם באמת זאת המטרה?! נחשוב על הטיפול הזוגי, לא קשה לתאר את המשמעות הגדולה שיש בהוצאת בני הזוג מהמקום וההקשר שבו הם נמצאים למקום אחר שאליו הם צריכים לנסוע, לשהות האחד בחברת השני לעתים כמה שעות, לדבר ולהיות זה בקרבתו של זה בזמן שנוצר עבורם מחוץ למציאות הרגילה שלהם. כאשר אנחנו נפגשים עם בני הזוג "ומאלצים" אותם לצאת מאזור השגרה שלהם, אנחנו יוצרים עבורם את אותו מרחב שמפסיק את החיים בחוץ, אותו מרחב שבתוכו אפשר להסתכל על החיים הללו ולהרחיב אותם. באופן דומה, נחשוב על איש ההייטק שיושב כל היום מול מסך מחשב, ובערב מגיע לבית ויושב בטיפול שוב מול מסך מחשב, גם כאן הכנסנו את הטיפול כחלק ממרוץ החיים ודילגנו על ההפסקה הזאת שטיפול מאפשר, הפסקה שחשובה כל כך ליצירת מרחב שממנו ניתן להסתכל על החיים שמחוצה לו. 

מחויבות

עניין נוסף שיש לתת עליו את הדעת כאשר מדברים על טיפול מרחוק, זהו מבחן המחויבות של מטופלים לתהליך. כאשר מטופל מגיע לקליניקה הוא מתאמץ ומפנה מקום משמעותי עבור התהליך האישי או הזוגי, כאשר הוא מבטל מפגש הוא גם אומר אמירה בהקשר טיפולי. כשמדברים על טיפול דרך זום מרכיבים רבים שקשורים באזור המחויבות לא מתקיימים, ואמנם, סוברים תומכי הטיפול הווירטואלי שמבחן המחויבות עובר דרך התשלום, תשלום למפגש מראה על מחויבות ותשלום על ביטולו הוא חלק מאתגר המחויבות של התהליך הטיפולי.

בעצם האמירה כאן שהתשלום הכספי של המטופל חשוב לו מאוד ונכונותו לשלם עבור המפגש – כמו גם עבור ביטולו, הוא סימן למחויבותו לתהליך. ואכן, אם התפיסה הטיפולית מתייחסת למה שמדובר ולא מעבר לכך, הרי שהדברים עשויים להיות פשוטים יותר – יש כאן מטופל שמתלונן על קושי, הוא פונה למטפל שיוצר מסגרת טיפולית וירטואלית שבתוכה יש כללים הכרחיים כמו למשל המחויבות של המטופל למפגשים הללו, ואת זה עושים בין הייתר באמצעות קביעת זמן וסכום לתשלום, וכאשר המטופל מתכתב עם הכללים והמסגרת כולל התשלום על המפגשים ועל הביטולים, הרי שהוא כאן ומחויב לתהליך. 

מצד שני, נקודת מבט שאינה מתייחסת לנאמר אלא למה שמעבר לו, עשויה לראות את המטופל פועל באופן מודע כמי שמאוד מעוניין בטיפול ומוכן לשלם על כך ככל שיתבקש, אך התנאי שלו להיפגש דווקא מרחוק יכול לכוון אותנו למחשבה שהוא מבקש להיפטר ממשהו שקשור מעצם הנוכחות שבמפגש הישיר, ובמקום הזה ראוי שאשאל ממה הוא מבקש להיפטר? כי הרצון לשלם בחפץ לב – מה שעשוי להיתפס כסימן למחויבות עלול להוות כסות לא מודעת לחוסר מחויבות, השאלה היא איך אנחנו תופסים את המושג של מחויבות. האם זאת מחויבות לדבר על התלונות או מחויבות להיות נוכח ולהתמודד עם אתגר הנוכחות, העמדה הרואה בנוכחות אתגר טיפולי מרכזי לא תראה את הנכונות לתשלום כעומדת בפני עצמה במבחן המחויבות, ולכן בטיפול מרחוק מרכיב המחויבות יהיה לוקה בחסר.

שיקולי כדאיות כלכלית

אחד השיקולים שמניעים חלק מהמטופלים והמטפלים הוא שיקולי כדאיות מבחינה כלכלית. ההגעה לטיפול כרוכה מעבר להשקעת זמן ואנרגיה גם בהשקעת משאבים כספיים. לעתים ההוצאות שמסביב למפגש עצמו, כמו למשל, נסיעות, הפסד זמן עבודה, בייביסיטר ועוד, מרובות יותר מהתשלום על המפגש עצמו. טיפול בזום בהחלט עשוי לחסוך למטופלים סכום לא מבוטל.

גם עבור מטפלים הטיפול בזום מאפשר הרחבת קהל הפונים מעבר למגבלות הגיאוגרפיות, וכאשר מדובר על מטפלים שגרים באזורים מרוחקים או במכונים שמבקשים לספק מטופלים לצוות רחב, הרי שהטיפול בזום הוא פתרון שמאפשר רווח כלכלי גדול יותר.

כאשר מתייחסים למציאות הזאת של מטפלים ומטופלים שמבקשים ומוכנים לנהל טיפול בזום מתוך מניעים כלכליים, נראה שגם בהתייחסות העוסקת בסימפטום, ברגע שנכנסים לטיפול שיקולי עלות וכדאיות, המטפל הופך להיות סוג של מוצר שקונים בחנות. המטופל מבחינתו יכול לדרוש מהמטפל להיות קצת בסגנון כזה וקצת בסגנון אחר, המטפל מצידו יצטרך להתאים את עצמו ולשנות את ההתנהלות והסגנון שלו בהתאמה לדרישותיו של המטופל שמשלם על כך ממיטב כספו. 

עד כמה זה נכון לטיפול?! אם נבחן את הדברים לאור דבריו של לאקאן (Jacques Lacan) מגדולי הפסיכואנליטיקאים שדיבר על כך שהכסף מוחק את כל המשמעויות, הרי וודאי שכניסת שיקולים כספיים לתהליך פוגע בו מהותית. אמנם, יכול להיות שטיפולים המכוונים לאזורי הסימפטום יכולים להסתדר עם זה יותר, אבל חשוב גם לזכור כי כאשר זאת התפיסה היא עובדת לשני הצדדים, כלומר, לא רק שהמטופל רואה במטפל מוצר, גם המטפל יפעל מול מטופליו ואף יסנן אותם בהתאם לכדאיות הכלכלית שלו ופחות מהמקום של אהבת אדם.

לסיכום

1. טיפול וירטואלי הוא טיפול אפשרי ואף נכון במצבים מסוימים, יחד עם זאת, כשיטה ועמדה, יעילותו תלויה בתפיסה הטיפולית של המטפל ובהתאמתה למטופל. 
2. בגישות המתייחסות לממדים מעבר לתלונות המוצגות והמדוברות, החשיבה על דאגה לנוחות המטופל והנגשת הטיפול אליו עשויה להתנגש עם התהליך הטיפולי.
3. מרכיב מרכזי בטיפול שאינו עוסק בסימפטומים הוא נוכחות שאינה רק מכשיר להעברת מסרים לא מילוליים אלא חוויה עמוקה שקשורה במפגש בלתי אמצעי עם גוף אחר שמתוכו מתהוות חרדות, הגנות והימנעויות שהן המכשירים העיקריים לצמיחה והתפתחות. 
4. בכל תפיסה טיפולית שתהיה, ולפני כל החלטה שהמטפל יחליט ראוי שיהיה זאת מתוך כובד ראש ומחשבה הלוקחת בחשבון שאלות שונות כגון: עד כמה זה נכון למטופל? מה באמת המטופל רוצה? את מי ואת מה זה משרת? האם זה נכון ועד כמה לשתף פעולה? ועוד כיוצ"ב. 

^{מילר, ז. א. (2016). הלא מודע והגוף המדבר.  הכנס העשירי של ה- WAP שהתקיים בריו דה ז'נרו.}

^{וויניקוט, ד. ו. (2004). משחק ומציאות. תל-אביב: עם עובד.}

^{פרויד, ז. (1913). על פתיחת הטיפול, תל אביב: עם עובד.}

^{אוונס, ד. (2005). מילון מבואי לפסיכואנליזה לאקאניאנית, תל אביב: רסלינג.}

הפוסט טיפול וירטואלי הופיע לראשונה ב-תרפינט.

בטיפולים ממוקדים וקצרי מועד כמו בטיפול CBT , המטרות מדידות ומוגדרות מראש. לדוגמה, במקרה של טיפול בחרדת מבחנים, לאחר סדרת מפגשים, כשהפונה מרגיש פחות לחוץ ממבחן ואינו נמנע ממנו, הרי שאנחנו יודעים שהגיע הזמן לדבר על סיום התהליך ועל הדרכים לשימור הישגיו.  

אבל בטיפולים העוסקים יותר עם שינוי אישיותי של הפונה, סוגיית הסיום הופכת להיות מורכבת יותר. האם בכלל אי פעם נסיים את העבודה על האישיות שלנו? האם טיפול של שנה או שבע שנים יכול לאמת את אותה אמירה שאנו מעת לעת שומעים בווריאציות שונות מאנשים, גם כאלה שהיו רק מספר חודשים בטיפול ש"אני כבר טיפלתי בעצמי ומה שהיה מקולקל באישיותי תוקן"? ומהי בכלל האישיות המתוקנת הזאת שאנחנו שואפים אליה? האם אפשר להצביע על אישיות כזאת ולומר הרי היא בריאה נפשית לחלוטין, ומעתה עדשותיה נקיות ומושלמות? 

איננו זקוקים למידה גדולה של ענווה על מנת לענות בשלילה על שאלות אלו. די לנו בראייה מפוכחת ותקינה של המציאות כדי להבין שהתבוננות עצמית ועבודה אישית היא משימת חיים שאינה מסתיימת. הנורמלי תמיד יוכל לקוות להיות נורמלי יותר כאשר יעמוד על טיבם של עוד חלקים באישיותו שמונעים את המשך התפתחותו. 

משכך, השאלה מתי נסיים טיפול מהסוג העוסק בשינוי אישיותי, היא שאלה חשובה מאוד. חשיבותה עולה נוכח העובדה כי מטופלים רבים מעוניינים להמשיך בטיפול גם כאשר התהליך הגיע לנקודה שבה המטפל סבור שיש להתכונן לסיומו. יתירה מזאת, במצבים מסוימים שלב זה עלול להביא לתגובות רגשיות לא נעימות מצד המטופל כמו למשל כעס, עצב, חרדה ודאגה, או להפעלת הגנות כנגד הרגשות הללו, כגון אדישות, ריחוק, ועוד תגובות שעלולות להביא את המטפל לחשוב שאכן יש צורך להמשיך עוד תקופה עם התהליך הטיפולי, זאת למרות שתגובות אלו הן נורמליות לסיום קשר משמעותי ואינן מעידות על צורך בהמשך הקשר. אבל אז עולה השאלה, מי אמר? אולי עדיין אנו צריכים להמשיך בטיפול? מה גורם למטפל להבין, ולמטופל לעכל, לעבד ולקבל, שאכן התהליך הזה צריך להסתיים?

מן הצד השני ישנם מצבים אחרים, בהם המטופל מבקש להפסיק את הטיפול בזמן שהמטפל חושב ששינוי, בטח שינוי מהותי, עדיין לא נעשה. הרצון הזה לעזוב את התהליך יכול לבטא כמיהות, רגשות, רצונות, מודעים ולא מודעים. במצב כזה עולה השאלה האם עלינו להסביר למטופל כי רצונו לעצור כעת את הטיפול הוא חלק מהפגיעה שלו בהתפתחות האישית שלו, ולנסות להחזיר אותו למסלול העבודה במסגרת הטיפולית, או שאולי עובדת רצונו של המטופל היא בעצמה סימן לכך שהגיע הזמן לסיים ועלינו לא לדחוק בו ולהיות קשובים לרגשותיו?

אינדיקציות לשינוי אישיותי

שאלות אלו מבקשות איזשהו מצפן שמורה על כיוון של סיום טיפול: מה נוכל לראות אצל מטופלים שעברו תהליך טיפולי והגיעו למקום שממנו ניתן כבר לצעוד אל עבר הסיום? כמובן שבבואנו לעסוק בסוגיה זו, איננו יכולים להתעלם מכך שישנן אינדיקציות לסיום הטיפול שנגזרות מהפרספקטיבה התיאורטית של המטפל, אך בפרק זה ננסה לגעת במספר קווים מנחים באופן כללי את מגוון הגישות בפסיכותרפיה החותרות לשינוי אישיות רחב יותר מגישות ממוקדת פתרון.

השגת מטרות מוצהרות –  בכל טיפול, מוכוון פתרון או מוכוון שינוי אישיותי חשוב שיהיו מטרות שאותן מגדירים המטפל והמטופל. בטיפול זוגי יוגדרו המטרות ע"י המטפל ובני הזוג. זה נכון שמטרות המנוסחות בתחילת הדרך יכולות להשתנות או לקבל גוון אחר במהלכה, אך חשוב שמטופלים ינסחו מטרות ריאליות כאשר הם מגיעים לטיפול. חשוב לא פחות שבמהלכו הם יבחנו שוב את מטרותיהם כך שאינדיקציה חשובה לסיום טיפול תהיה קודם כל השגת המטרות שנבחנו, חודדו, והוסכמו כמטרות התהליך המוצהרות לדוגמא שינוי התנהגותי כזה או אחר, יציקת משמעות בחייהם או התמודדות עם רגשות לא פשוטים. 

מיקוד שליטה פנימי – אחת האינדיקציות החשובות של כל תהליך טיפולי היא מידת תחושת השליטה של האדם על המאורעות בחייו. טיפול מתקדם אמור להעלות את תחושת השליטה, ואדם כזה, קודם שהוא ישליך את האחריות מחוצה לו, יחפש את סיבת המאורעות מתוך עולמו הפנימי. מחקרים רבים מראים, שאלה שמאמינים כי ההתנהגויות שלהם הן הקובעות את האירועים שיחוו, מראים רמה גבוהה יותר של הסתגלות מאלה המאמינים כי אירועים אלה מתרחשים באופן בלתי תלוי בהתנהגויות שלהם. האם האדם שעבר את תקופת הטיפול עד עתה, מעבר להשגתו את המטרות הספציפיות שקבע לעצמו, הוא גם אדם שמספר את סיפור חייו אחרת? האם הוא לוקח בעלות על הסיפור ומכאן גם שיוכל לכתוב פרקים משופרים בחייו או שמא הוא ממשיך לספר את אשר "קרה לו" ורק מקווה שיתמודד טוב יותר עם מה "שיקרה לו"? התשובות לשאלות הללו הן מרכיב חשוב בבחינת תחנת היציאה מטיפול. 

בחירה חופשית – מיקוד שליטה פנימי או קבלת אחריות, הן תכונות נרדפות ליכולת בחירה. כשאנחנו בוחרים אנחנו לוקחים אחריות על חיינו וכשאנחנו לוקחים אחריות אנחנו מממשים את זכות הבחירה שלנו. אחת האינדיקציות לתהליך שמשיג שינוי אישיותי חשוב היא שהאדם מצליח לבחור, להתחבר לבחירותיו, ולקחת אחריות על תוצאותיהן. בטיפול זוגי למשל, יוכלו בני הזוג לשאול את עצמם: האם אנחנו כבני זוג מרגישים שבחרנו אחד את השני? האם אנחנו מחוברים לבחירה שלנו זה בזו מידי יום? האם אנחנו מסוגלים לבחור להתנהג אחרת או שאנחנו מונעים מתוך דחף אימפולסיבי בתחושה של חוסר שליטה? פעמים רבות התשובות לשאלות הללו בתחילת התהליך נוטות יותר לשלילה. בטיפול זוגי, ובטיפול בכלל, מגמה חיובית הולכת ומתחזקת במרכיב הבחירה החופשית היא עוד אינדיקציה טובה לבחינת סיום טיפול. 

חשיבותו של מרכיב הבחירה והחיבור של האדם לבחירות שלו ולאחריות על תוצאותיהן, נותנים כיוון חשוב באשר לשאלה אודות מטופל שמבקש לסיים טיפול כאשר התוצאות אינן אופטימליות אך הוא מרגיש שמה שנעשה עד עכשיו מספק אותו. אם אנו מבקשים לחזק את אחריותו של המטופל על בחירותיו, חשוב מאוד לא לדחוק אותו ולהעביר לו מסר שהוא מונע את התפתחותו האישית, כי אז המסר הוא "איננו סומכים עליך ועל הכוחות והיכולות שלך, אינך מסוגל לצמוח ולהתפתח אישית, אתה יכול לעשות זאת רק אם תשמע לקולות שמבחוץ". אלו מסרים שחותרים תחת המטרות של לקיחת אחריות ובחירה אישית חופשית. במקום זאת, חשוב לברר את רצונו של המטופל תוך כדי העברת מסר שהשינוי שנעשה עד כאן נתפס אצל המטפל כשינוי מוגבל, אך מצד שני אין העברת המסר באה כדי לדחוק בו להישאר בטיפול אלא כדי לאפשר לו לקחת בחשבון שיקולים נוספים. מתוך כבוד לתחושות המטופל וממקום של כנות, יש לקבל את הבחירה האותנטית שלו בהפסקת התהליך. התהליך הטיפולי מכוון להגברת הבחירה, גם במצב של בחירה שעלולה לגרום לאדם עגמת נפש בהמשך. זאת כל עוד שהמטפל דן בכך עם המטופל ומביא את חששותיו לידי ביטוי באופן ברור אך מכבד את עצמאותו של האדם. 

השלמה עם מה שחסר ולא יושלם –  השאלה עד כמה אנשים יוצאים מתהליך טיפולי כשהם מצליחים להיות שקטים ורגועים יותר מול החסר הקיים בעולם, היא שאלה חשובה מאוד הן בטיפול אישי והן בטיפול זוגי. עד כמה אני מסוגל להשלים עם זה שכבר לא אשיג את מה שכל כך רציתי להשיג בעבר? עד כמה אני מסוגל להביט נכוחה מול עובדת היותנו חיים בעולם שיש בו פער בין פנטזיה למציאות, ועד כמה ההבנה הזאת מצליחה להיות חלק זורם בחיי ולא חלק מטריד שמנסה פעם אחר פעם לנסות לצמצם את הפער או שגורם לי להתכנסות פנימה בצער מתמיד על כך שאני לא משיג את אותם דברים שאיני יכול להשיג? האם אני מסוגל להסתכל על מה שחסר בנישואין הללו ולא יוכל להתמלא ומתוך כך אני מפנה את האנרגיה שלי להשגת החלקים המסוגלים להיות מושגים, או שמא אני מכלה אנרגיות באותם מקומות שכנראה אין סיכוי שישתנו לשביעות רצוני, ויחד עם הרצון להישאר בקשר ולא לפרקו אני אוחז בידי השניה ציפייה לא ריאלית ונמנע בכך מלשפר את שביעות הרצון בקשר דרך עבודה על אזורים ריאליים יותר? שינוי אישיותי כתוצאה מתהליך טיפול טוב כולל בתוכו מרכיב מרכזי של השלמה עם חסר ואבדן. 

גמישות והסתגלות – אחת היכולות שמתפתחות ומועצמות בתהליך טיפולי שמכוון לשינוי אישיותי, היא היכולת לראות את מגוון בכל אדם ובכל תחום. היכולת שלנו לראות את האפשרות הנוספת גם כאשר במבט ראשון היא נראית חסרת סיכוי, היא יכולת של גמישות והסתגלות – שתי תכונות שמעידות על בריאות נפשית ובריאות זוגית. מטופלים מגיעים לטיפול כשאזורים שונים בחייהם חסומים, כלומר, אין דרך שהם רואים את עצמם הולכים בה ומצליחים להרגיש שהם בוחרים ושולטים על חייהם. כשאנחנו לא מכוונים לפתור עניין ספציפי כזה או אחר, אלא מכוונים לשינוי רחב יותר שמציב את האדם אחרת כלפי עצמו ומול העולם, אחת התוצאות החשובות תהיה היכולת לראות את העולם על מורכבותו. ראיה מורכבת מאפשרת לחשוב על האפשרות הנוספת – לא תמיד הנוחה, לא תמיד האידיאלית, אבל תמיד כוללת לפחות נקודת מבט אחת אחרת, חדשה ושונה על הדברים. היכולת לראות את הגוונים הללו של עולמנו, היא יכולת שמתפתחת כתוצאה מטיפול טוב, והתקדמות בציר הגוונים מצטרפת לרשימת האינדיקציות החשובות של תהליך שאפשר לבחון את סיומו.

לסיום

חשוב לדעת שתהליך טיפול אישי או זוגי לא מביא את האדם לשלמות עבודתו האישית, אלא מייצר תפנית בעלילה הישנה. התפנית הזו מאפשרת לאנשים להמשיך לעשות עבודה אישית וזוגית בהמשך חייהם, ולכתוב בעצמם את הפרקים המתקדמים של ספרם. במסגרת הטיפולית מתבקשים המטפלים להיות שותפים בכתיבת המבוא של החלק הבא. המבוא מסתיים כשהמטרות המוצהרות שלו מושגות, וכאשר מתנהל שיח ודיאלוג על הישגים משמעותיים שקיבלו תפנית, ויש הסכמה משותפת שהם מסוגלים להיות מתורגמים הלכה למעשה בכתיבת פרקי הספר הבאים. 

יתכן שבשלב מסוים מטופלים יבקשו לחזור למפגש או מספר מפגשים נוספים מסיבות שונות. מטפלים טובים שואפים שלא להישאר יותר מהערת שוליים בספרם של אנשים ובעלילה שהם בעצמם בוחרים ליצור. טיפול טוב, הוא טיפול שבמסגרתו המטופלים לומדים לכתוב את הספר בעצמם ולקחת אחריות מלאה על העלילה. 

פרויד, זיגמונד. אנליזה סופית ואינסופית (1937). מתוך: הטיפול הפסיכואנליטי. הוצאת עם עובד, 2002, 201-227

Gabbard, G.O. (2009). What is a 'good enough' termination? Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(3), 575-594

כהן, ש' (2012). כשהפרידה היא באמת רק פרידה, נדלה:  tipulpsychology.co.il

הפוסט מתי טיפול מסתיים? הופיע לראשונה ב-תרפינט.

יש שהמתנה שאנחנו נותנים מבטאת את המילים שאנחנו מתקשים לנסח, הן מפאת המשמעות העמוקה של המסרים שאנו מבקשים להעביר ואיננו מסוגלים לתחום אותם במילים, הן מפאת המבוכה או הבושה שאנו חשים בחשיפת רגשותינו ובניסוחם, ואולי גם מהקושי להתמודד עם המציאות החדשה שבה חשיפת העולם הפנימי שלנו עשויה לשנות את היחס כלפינו, את המחויבות שלנו לאחרים ואת המחויבות שלהם כלפינו. כך באמצעות נתינת המתנה אנחנו מעבירים את המסרים הללו אולם סומכים על כך שאמנם הכוונות והרגשות העמוקים שלנו יוכלו להמשיך להישאר בחשיכה, אך הבזקים מהם יעלו באופן מעודן למציאות החיצונית מבלי להתעמת איתם באופן ישיר. 

יש שמשמעותה של המתנה היא נתינת תוקף למילים שנאמרות. אין מהותה העברת מסר שאינו מנוסח, אלא חיזוק המסר שכן מנוסח באמצעות חפץ מוחשי שאינו המהות אלא מתקף את אותה מהות שאינה מוחשית. לעתים נתינת המתנה תהיה נורמה תרבותית, והעדרה מהווה מסר משמעותי יותר מנתינתה.

מתנות עלולות להיות כחלק מאקט תחרותי, ועניינם יהיה העברת מסר של עליונות ועדיפות, וכך קבלתן או אי קבלתן עלולה להמשיך ולהרחיב כוחות וסכסוכים קיימים. ההשלכות של משמעות הנתינה והקבלה של המתנות הללו עלולות להגיע גם למצבים קיצוניים כפי שראינו משחר ההיסטוריה בפרשת קין והבל. 

אין ספק שאם מוכנים להתבונן על משמעויות והשפעות עמוקות ביחסי בני אדם מגלים שנתינה וקבלת מתנות זהו נושא מרתק, טעון וגדוש במשמעויות מודעות ובלתי מודעות. דווקא משום כך מאוד מפתיע שהספרות בנושא זה מעטה מאוד, ואם נבקש אמירות חד משמעיות בכל מה שקשור לנתינה וקבלת מתנות במסגרת תהליך טיפולי, מהר מאוד נגלה שלמעט מצבים חריגים בקצוות כמעט שאין אפשרות לקבוע כללים באופן חד משמעי. 

הסיבה לכך קשורה למורכבות הסוגיה והמשמעויות הרבות והאינדיבידואליות שלה. אפשר לראות בנתינת מתנות ייצוג סימבולי של תשוקות כמו ריצוי המטפל והתקרבות אליו. יש שמטופלים משתמשים בנתינת מתנות כביטוי של החצנת התנהגות ומבקשים דרכו להפוך את הקשר למערכת עם מחויבויות אחרות, להסוות רגשות קשים על ידי נתינת המתנה, ועוד צורות שונות של תמרונים שעושה המטופל בתוך התהליך באמצעות נתינת המתנות. מהמקום הזה קבלת המתנה מהווה שיתוף פעולה עם פריצת המסגרת הטיפולית וערעור הקשר הטיפולי שיביא לפגיעה בתהליך. אך גם אפשר לראות במתנה שמביא המטופל, הבעת הערכה לגיטימית ואולי גם מעוגנת תרבותית, ויתכן שאצל מטופל מסוים נתינת המתנה היא דווקא סימן חיובי של שיקום היכולת שלו לבטא ולהעניק וקבלתה עשויה להיות אקט תרפויטי. אם מדובר למשל במטופל שדחייה עשויה להתחבר עם חוויות דחייה קשות ופוגעות הרי שדחיית המתנה עשויה להסב נזק למטופל. 

שונא מתנות יחיה

אחד הביטויים המפורסמים של היחס הבעייתי למתנה הוא אמרת שלמה המלך במשלי (טו, כז) "שונא מתנות יחיה". ניתן לראות באמרה זו כמביאה לידי ביטוי את התלות של מקבל המתנה בנותן אותה. זוהי תלות שההתכחשות לה בנקל תוכל להתפרש כחלק מהבעייתיות שבה. מכיוון שקבלת דבר ערך מהאחר בהכרח משפיעה על שיקול דעתנו – נתינתה מוכיחה על טוב ליבו של הנותן, וקבלתה מעידה כי נותן המתנה רצוי. לכן ההתרחקות מקבלת מתנות היא התרחקות מאותה תלות שגורמת למקבל המתנה להחניף לנותן, לא להציב מולו מראה לחייו והתנהלותו במקום שחשוב לעשות כן, וכאשר מדברים על מסגרת של פסיכותרפיה הרי שקבלת המתנה עלולה ליצור מצב של פגיעה משמעותית בתפקיד המטפל ובתהליך הריפוי.

מעניינת מאוד עבודתה של שטיין (1973 ,Stein) שבה היא סקרה את המילים השונות המקבילות למילה מתנה במספר שפות וגילתה שיש להן משמעויות רגשיות שונות. למשל, בספרדית אחת המשמעויות למתנה היא "חובה שיש להחזיר", בגרמנית יש למתנה גם משמעות של "רעל", וביוונית המילים "לתת" ו"לקשור" זהות. 

זאת אחת הסיבות המרכזיות לכך שיש גישות שמחמירות ביותר כלפי קבלת מתנות בטיפול, ובמרבית המקרים הן מתייחסות לכך באיסור. כשמטופל מעניק מתנה למטפל, הוא פועל פעולה שבאה במקום דיבור, הוא מטשטש את גבולות היחסים בינו לבין המטפל ומעצב יחסים בלתי הולמים שבמסגרתם יש חתירה תחת הגישה הטיפולית. 

מתנות כביטוי להתפתחות

אמנם כפי שכבר צוין אי אפשר לחתום את הסיפור בפסק ברור, מאחר שחשוב לא להתעלם ממצבים שבהם דחיית המתנות עשויה לגרום לנזק רב מאחר והיא נחווית אצל המטופל כדחייה קשה ולעתים מפרקת. 

אך לא רק הגנה מפירוק יכולה להוות סיבה טובה לקבלת מתנה מהמטופל, אלא גם תמיכה וקבלת השינוי שעובר המטופל בתהליך השינוי יכולה להיות סיבה טובה לקבלת המתנה. נחשוב על מטופל שמתקשה לראות את האחרים כמי שראויים להוקרה, או על קושי לראות את עצמו מסוגל לגרום סיפוק והנאה למישהו, ומטופל שמתקשה לקבל הערכה והוקרה למעשיו, או להביע הכרת תודה כלפי האחר, ועכשיו במסגרת העבודה הטיפולית הוא התקדם צעד ועוד צעד התפתחותי שבא לידי ביטוי מעשי בהענקת המתנה למטפל. קבלתה של המתנה מהווה אישור של המטפל להתפתחותו של המטופל, ויש בכך תרומה משמעותית וחיובית לתהליך. באותה מידה, אפשר לראות את המתנות שמטופלים מביאים בסוף הטיפול כביטוי חיצוני לשינויים הפנימיים שהתרחשו בתוכם, למשל, התפתחות היכולת להכרה בזולת ובצרכיו. 

במקרים שבהם נראה את המתנה כביטוי של התפתחות, אפשר שההתייחסות אליה כאקט פשוט של נדיבות היא ההתייחסות הראויה, והניסיון לייחס למתנה משמעויות עמוקות ואולי גם מעט אפלות מעולמו הפנימי של המטופל עלולות להוות פגיעה ממשית בתהליך שעובר המטופל בהצלחה. 

עקרונות כלליים 

קל לראות את מורכבות הנושא של מתנות במסגרת פסיכותרפיה גם בסיקור קצר כבמאמר זה. זהו מצב שמצריך איזשהו סדר למטופלים ומטפלים כאחד – כיצד עליהם לנהוג בין האסור למותר ובין המועיל למחטיא. לצורך כך, ניתן לנסח מספר עקרונות חשובים מתוך המחקרים המועטים בנושא והספרות המצומצמת שדנה בכך. 

היו זהירים – מתנות בתוך הטיפול הם ללא ספק גורם שנוגע בגבולות הטיפול, ולכן ההמלצה למטופלים באופן כללי היא להימנע מהענקת מתנות למטפל במהלך הטיפול. ומנגד ההמלצה למטפלים להיות זהירים ביחסם למתנה, ובכל מקרה, המטפל צריך לקחת בחשבון את נפש מטופליו ולזכור שדחייה אוטומטית או קבלה אוטומטית של מתנות עלולות להיות בעייתיות. 

הבנת המוטיבציה – חשוב שמטפלים ינסו להבין  – בין היתר דרך בירור עם המטופל – את המוטיבציה של נתינת המתנה על מנת לבחון את קבלתה או דחייתה בהתאם למטרות הטיפול וטובת המטופל. 

דחיית מתנות ברגישות – כאשר מטפל מבקש לדחות את המתנה, חשוב שיעשה זאת כשהוא ממסגר זאת כחלק מהתהליכים שעובר המטופל בטיפול. למשל, האמירה למטופל: "המתנה הזאת היא בעצם ביטוי של מה שדיברנו עליו בטיפול על הדרך שבה אתה מנסה להסוות את הקושי הרגשי שלך באמצעות נתינת מתנות לאנשים הקרובים אליך", היא אמירה שמחברת את המטופל ואת אקט הנתינה לתהליך, וגם מצביעה על כך שההתגברות על הצורך בנתינת המתנה הינה עדות להצלחה הגדולה של המטופל בתהליך שהוא עובר. במצבים אלו, נדרשת בוודאי מידה של רגישות אך גם מידה של אחריות מקצועית שמסוגלת לעמוד מול הבעת האכזבה והכאב הרגשי שהמטופל – גם אם מבין ומקבל – עשוי לבטא. 

ערך המתנה – במהלך הטיפול גם כאשר מטפל מחליט שנכון לקבל את המתנה מהמטופל, חשוב לתת משקל לערך המתנה. מתנות שערכן נמוך (בין השנים 1989-1987 דובר על 5-10 דולר, ובמצבים מסוימים מקסימום 50 דולר) הן יכולות להיות אתיות. אך מתנות שערכן גבוה (באותן שנים הוערך על ידי מטפלים סכום שהוא מעל 50 דולר) אינן אתיות למעט מקרים יוצאי דופן. כמובן, בקביעת הערך, המשתנה התרבותי משחק תפקיד, אך עיקרון האבחנה בין ערך גבוה לנמוך חשוב מאוד בקביעה אם קבלת המתנה אתית או לא. 

סוג המתנה – מתנות נחשבות אתיות כל עוד שהם אינן נושאות גוון של אינטימיות. יש הבדל בין מתנה של עט, שעון קיר, ספר מחשבה, או פסלון בהקדשה קצרה ומכובדת, לבין סט מצעים למיטה זוגית או בגד למטפל. 

מתנות בסיום טיפול – יש לעשות אבחנה בין נתינת מתנה במהלך הטיפול, לבין מתנה שניתנת בסופו של הטיפול. מתנות בעלות ערך רב במהלך הטיפול בעייתיות הרבה יותר ממתנות כאלה שניתנות בסוף הטיפול. יחד עם זאת, חשוב גם לזכור שמטופלים לוקחים את הקשר הטיפולי איתם גם לאחר הטיפול, ויש לשים לב לכך שמתנות יקרות באופן חריג מהמקובל בסוף הטיפול עשויות לפגוע בחלק הזה בשלב מאוחר יותר. מה גם, שמטופלים לא פעם חוזרים בשלב מאוחר יותר לטיפול וגם לכך יש משמעות שיש לקחת בחשבון. 

מתנות בחגים  – מתנות לחגים הניתנות במהלך הטיפול אף הן עלולות להיות בעייתיות. יש הרואים בכך מחווה חיובית אם זה בשלב מוקדם יחסית בטיפול או אם זה בסיום, ויש שרואים בזמנים הללו "הזדמנות" של המטופל לטשטש את הגבולות בינו לבין המטפל, ולהביא לידי ביטוי מניעים עמוקים יותר של המטופל. כנראה אפשר לתת משקל מקל יותר בבחינת הדברים במיוחד אם כך מקובל בעולמו של המטופל, ואם מתקיימים התנאים הנ"ל. 

מתנות בטיפול זוגי – כשמדובר על טיפול זוגי, אין בשום פנים לקבל מתנה מאחד מבני הזוג. המסגרת הטיפולית היא מסגרת זוגית וקבלת מתנה, גם פחותת ערך וגם בסיום הטיפול כשהיא רק מצד אחד, מהווה שיתוף פעולה בוטה עם פריצת המסגרת ופגיעה קשה באמון ובתהליך. 

סוף דבר

נידון זה של נתינה וקבלת מתנות בטיפול נוגע בהיבטים רבים הקשורים לנפש המטופל והמטפל. זהו נושא שנמצא בצומת דרכים שבו משתלבים שבילים רבים שלעתים נוגעים זה בזה. לצד שביל הכרת התודה נמצא גם את שביל החנופה והשוחד, לצד שביל הנדיבות נמצא את שביל האהבה והשנאה, ולצד שביל הערכה והכבוד נמצא את שביל ההחצנה וההסתרה, ובתוך כל אלו נכנסים גם שבילי התרבות והנורמה לצד שבילי התחרות וההישגיות.

במצב שבו המשתנים כל כך רבים ולעתים קרובות לא מובחנים בבהירות, יש צורך להפעיל שיקול דעת ולהעריך את מקומו של המטופל הן מבחינה אישית והן מבחינה תרבותית, לקחת בחשבון את שלבי הטיפול ולפעול מתוך נקודת המוצא של העקרונות הכלליים. 

מנדולה, ר. (1997) המשמעות של נתינת וקבלת מתנות בתהליך הטיפולי. חברה ורווחה, יז 313-32.

Smolar AI. Reflections on gifts in the therapeutic setting: the gift from patient to therapist. AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOTHERAPY, Vol. 56, No. 1, 2002

Knox, S. (2008). Gifts in psychotherapy: Practice review and recommendations. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45(1), 103–110.

הפוסט האם מטפלים מקבלים מתנות בטיפול? הופיע לראשונה ב-תרפינט.

האמת שרופא נפש אינו מטפל בנפש כלל, הטיפול נעשה בבעל הנפש – המטופל. בעל הנפש משמש מתווך בין המטפל לבין הנפש. למטפל יש כלי אחד בסיסי ומרכזי בתהליך והוא ההקשבה. דרך ההקשבה הוא יכול ללמוד מבעל הנפש על נפשו. האזנה לסיפורו של הפונה, והקשבת הפונה עצמו לסיפוריו באמצעות המטפל שלפניו הוא תיאר את מסעות חייו, גורמות לשניים להתהלך בין נבכי נפתולי נפשו של המטופל, ולזה האחרון לכוונן את חייו בהתאמה טובה יותר לעולמו הפנימי.

הנפש היא איבר ההתאמה שלנו אל העולם. באמצעות איבר זה אנחנו קולטים ומעבדים מידע, מגיבים לגירויים ברמות השונות של הווייתנו – חיצוניים או פנימיים, ובאמצעותה אנחנו יוצרים קשר אל העולם שמחוצה לנו. את בחינת ההתאמה עם העולם אנו עושים באמצעות הרגשות שהינם תוצר של איבר ההתאמה – הנפש.

כאשר חלקים שונים הקשורים באיבר ההתאמה נפגמים, יוצאים מאיזון, אנו פונים לטיפול. כשאיננו מצליחים להגיע להתאמה בין עולמנו הפנימי לעולם החיצוני, כשאיננו מתגברים על עוצמת רגשותינו, שרגשות אלו מקשים על התמודדותנו עימם, אנו פונים לטיפול.

הדיבור – סוכן הנפש

הדרך של המטפל ללמוד על נפשו של המטופל עוברת דרך הסוכן הראשי של הנפש – הדיבור. בעצם, טיפול נפשי הוא טיפול בדיבור, והדיבור מהווה חוט הקשר בין נפשו של המטופל לבין המטפל, והוא זה שיוצר את התהליך הטיפולי.

נכון שלדבר אפשר עם חברים וקרובים, ואכן יש לדיבור עם המארג החברתי של האדם כוח מרפא. עם זאת, הדיבור שעליו אנו מדברים הוא דיבור מסוג אחר, דיבור שבוחן את עצמו ומשנה את פניו במהלך התהליך הטיפולי בהדרכתו של המטפל ובכלי ההקשבה הטיפולי שאין לו תחליף בתהליך טיפול.

תמיכה, הכלה, העצמת המטופל וכל החלקים הקשורים בתהליך הטיפולי נעשים אך ורק באמצעות הדיבור. כל פריצה ממסגרת הטיפול בדיבור, מסכנת את המטופל, מנצלת את חולשותיו ומנצלת את כוחו וסמכותו של המטפל. כל מעשה של מחווה גופנית אין לו מקום בתהליך הטיפולי, וכאשר יש למטופל חשש או חשד שהמטפל משתמש במחוות שהן גופניות החורגות מאופי הטיפול, עליו להגיב מיד ואף לשקול פנייה לוועדת האתיקה של האגודה המקצועית בה חבר המטפל.

יתירה מזו, לדיבור בתהליך הטיפולי יש ערך שבמקומות מסוימים דומה שאבד או כהה, על המטפל להיזהר מלומר כל דבר המשתמע ממנו סוג של פיתוי או הטרדה. הדיבור בתוך התהליך אינו דיבור של שני חברים הקושרים ביניהם יחסי ידידות או אהבה, זהו דיבור שלכל מילה או אינטונציה יש משמעות ישירה למתחולל בנפשו של מטופל, של המטפל ולקשר ביניהם. דיבור שיש בו חוסר כבוד למטופל, פיתוי או הטרדה, מהווה בגידה של המטפל באמון שנותן בו המטופל, וניצול מעמדו לסיפוק צרכיו האישיים.

הפוסט טיפול בדיבור הופיע לראשונה ב-תרפינט.

כאשר ההרגשה היא שמשהו חסר, משהו לא עובד, קשה לנו במצב מסוים, איננו מצליחים לצאת מזה, וגם לחברינו ולמכרינו אין מענה שמספק אותנו, אנו פונים ומופנים לטיפול.

ההחלטה לפנות לטיפול מעלה ברוב המקרים שאלות, חששות והתלבטויות. האם בכלל טיפול יכול לעזור לי במקום שכל כך הרבה אנשים טובים ניסו ולא הצליחו? האם מישהו, נחמד ומשכיל ככל שיהיה, שרק יושב ומדבר איתי במשך כשעה יכול לעזור לי לפתור בעיה כל כך קשה?

גם כאשר זוגות מתלבטים אם לפנות לטיפול זוגי, השאלות וההתחבטויות רבות. אנחנו מכירים כבר עשרים שנים, איך הוא בזמן כל כך קצר בפגישות שבועיות יכול להואיל לנו? זה לא פתטי לחשוב שהוא או היא יכולים לחדש לנו משהו?

כשאנשים בעצמם משכילים, מרצים, רבנים, עוזרים לאחרים ומהווים כתף לרבים סביבם, התהיות רבות עוד יותר. הלא אני עוזר לאחרים כל השנה ומוסר הרצאות בתחומים הללו, מגוחך לחשוב שטיפול יכול לעזור לי, אז למה לי לממן עוד אדם שרק מקשקש לפרנסתו?

נוסיף לכך את העובדה המצערת שאנשים רבים נכוו בעבר מפגישות טיפוליות אצל מי שהגדירו את עצמם כמבינים בנפש האדם. הללו בטוחים, שכל תחום הטיפול בנפש הוא שרלטנות מתוחכמת ומכונה משומנת של עושק כספי הזולת. והאמת, שאי אפשר שלא להבין אותם. במצב שנוצר כיום, כל מי שיודע להרצות בפני מניין אנשים, פותח עם חברו שידוע ביכולת השכנוע שלו קורס להבנת נפש האדם, ואם הוא מוסיף לכותרת את צמד מילות הקסם "בשיטה יהודית", ואף מציע את מרכולתו בקיצור זמן ובמינימום השקעה כספית, אנשים יפנו אליו בעת צרה, ואחרים יבואו לשתות ממימיו על מנת "להתעסק" עם אחרים שנמצאים במצוקה.

אין פלא מדוע מסתובבים בנינו אנשים ומשפחות רבות שבטוחים שאף אחד אינו יכול באמת לעזור להם. ואם בא מישהו, גם אם יהיה בעל מסכות תורנית גבוהה, וימליץ להם על פנייה לעזרה חיצונית, השאלות וההתחבטויות יהיו קשות במיוחד.

ארבע הנחות שגויות

לא קל להסביר למי שחווה חוויה שלילית עם "מבינים בנפש האדם", שטיפול פרטני או זוגי יכול להועיל בהרבה מצבים שנראים בלתי ניתנים לפתרון. חוויה שלילית בתחום הזה, עלולה לגרום לאנשים הרס נפשי לטווח ארוך, היא עלולה לגדוע מימוש פוטנציאל אישי ולהעמיק אצל אנשים חוסר אמון בזולת ובעצמם, חוויה כזאת שנגרמת בשל כאלה שניסו לעזור אבל לא ידעו לומר "איני יודע", עלולה להרוס זוגות ומשפחות, ולא פעם צריכות לעבור לא מעט שנים, והרבה תפילות וחסדי שמים, על מנת שאנשים יתנו צ'אנס נוסף למערכת האישית והמשפחתית שלהם.

הטעות הבסיסית שמזינה התחבטויות ותהיות רבות הקשורות לטיפול בנפש, הטעות הבסיסית הקשורה בשיווק תכניות למידה קצרות מועד בתחום הטיפול הנפשי, היא ההבנה שמה שאנשים נזקקים אליו כאשר הם באים לטיפול זה "ידע" שאינם יודעים. ועל מנת להעניק להם את הידע הזה, אנשים אחרים באים ללמוד מאנשים אחרים ש"יודעים" מה שהם לא יודעים.

המסקנה של ההנחה הבסיסית הזו, מובילה לארבע הנחות שאינן נכונות, למרות שאנשים רבים כל כך מתנהגים כאילו הן נכונות.

הנחה א: המטפל חכם יותר מהמטופל, לפחות בתחום הספציפי שעליו נסוב הטיפול.

אחת ההשלכות של הנחה זו, היא המחשבה שאם אני יודע שאני חכם בתחום, אם אני מכיר את עצמי כמשכיל ובעל ידע עצום, אין לי סיבה ללכת לטיפול אצל מישהו שאני חושב שאינו חכם ממני.

אלא שזוהי הנחה שגויה. המטפל לא בהכרח חכם יותר מהמטופל, גם לא בתחום הספציפי. מטפלים בכירים ככל שיהיו פונים לטיפול אצל מטפלים אחרים ולא פעם השניים בעלי ידע פחות מהמומחים הפונים אליהם.

הנחה ב: אם אנשים ידעו דברים שאינם יודעים, חייהם היו טובים יותר.

גם כאן המציאות מראה שאנשים בעלי ידע אינם חסינים בפני מכאובים וקשיים. יתירה מזו, יש מחקרים שמראים שמטפלים זוגיים הם בעלי פוטנציאל גדול יותר לקשיים אצלם בזוגיות, אמנם יש גם מחקרים שמראים אחרת, אך מן הסתם האמת נמצאת איפה שהוא באמצע: מטפל זוגי בעל פוטנציאל גדול יותר לקשיים בזוגיות מאחר ויש לו ידע רב יותר שמעלה את רף הציפיות שלו, מצד שני אם יעשה עבודה זוגית נאותה הוא יכול לנצל את ידיעותיו על מנת לשבח את הזוגיות בביתו.

בכל מקרה, חז"ל כבר אמרו "מרבה דעה מרבה מכאוב", והקדימו את מדע הפסיכולוגיה אלפי שנים.

הנחה ג: על מנת שאנשים יתמודדו נכון יותר עם חייהם, המטפל צריך לגרום להם לדעת את מה שהוא יודע.

ומה קורה כאשר מטופל לא מוכן לקבל ידע חדש? כאן השיטות מגוונות, יש כאלה שיפעילו יכולות שכנוע בצורות שונות, יש שילחצו, יערבו בני משפחה, יפעילו מניפולציות, ירימו קול, יכעסו, ויעשו הכל "לטובת המטופל".

פעולות אלו יכולות להצליח. אנשים מלחץ, פחד וחרדה עלולים לעשות כל מה שיאמרו להם לעשות. מעבר לכך שההצלחה בדרך כלל תהיה ברמה שטחית, זמנית ולא מהותית וארוכת טווח. יש כאן סכנה גדולה של עבירות אתיקה, פיתוח תלות הרסנית, פריצת גבולות והרס נפשי גדול יותר ממה שהיה קודם לכן.

הנחה ד: אנשים זהים: לכל בעיה פתרון שנרכש בידע ספציפי לבעיה ומנותק מהאדם.

זוהי הבנה של נפש האדם כמכונה בעלת מרכיבים רבים אך בעלי יכולת תצפית, הבנה, למידה, והמאפיין המרכזי של ההנחה הזו היא שאנשים לוקים בבעיה מסוג אחד ומגיבים לה באופן דומה על פי סימפטומים ידועים ומוכרים, ממש כשם שאנשים מגיבים בדרך כלל באופן דומה לשפעת או דלקת ריאות, ומכאן הטיפול נגזר באופן דומה לכלל הלוקים באותה בעיה מוגדרת.

כאשר נזהה דיכאון אצל שני אנשים ויותר, על פי הנחה זו נגיב לקבוצת הדיכאון כולה בצורה דומה. פשוט נלמד את פרוטוקול הטיפול בדיכאון ונחיל אותו על כלל החולים. באותה מידה כאשר ילד פועל בצורה מסוימת, נשווה אותו לילד אחר שפועל בצורה דומה, ולשניהם נמליץ לעשות את אותו דבר. כשנראה הורה שפועל בדומה להורה אחר ושניהם "חברי ידע" אנו נעניק לשניהם את הידע המתאים לצורת ההתנהגות השווה ונצפה לתוצאות חיוביות.

האם זה יכול לעבוד? כן. האם זה נכון בדרך כלל? התשובה היא חד משמעית: לא! זה לא יכול להיות נכון כי אנשים שונים זה מזה, ונפש האדם מורכבת ובקושי ניתנת להבנה חלקית שגם היא תהיה תמיד בגדר השערה בלבד.

ישנם דוגמאות רבות להמחשת הדברים, אך נסתפק באחת מתחום ההורות: אישה יכולה להיות מעורערת והורים עלולים להיות מעורערים מעצה "מבוססת ידע" של עוזר. הוא בעצתו עשוי לומר לה העניקי לילדך אהבה, חבקי ולטפי אותו, והיא שמתקשה לעשות זאת, חוזרת מעורערת לביתה וילדיה מקבלים אמר פחות בטוחה ויותר חרדתית. האם עצת היודע הועילה?

אם נרצה לראות פעילות ענפה מתוך הנחה זו נוכל להאזין לתכניות רדיו רבות שעוסקים בעצות. יש שאלות ותשובות, הכל ידוע וברור. לעתים מופנים השואלים לתכניות קודמות להאזין "לאותה שאלה שכבר נשאלה". אין התייחסות לרקע, למשפחה, למערכות מסביב, לאופיו של האדם לאופיו של הקושי ולאופיו של הפונה ושאר מערכות הקשורות לאדם הספציפי, אין שם השערות יש קביעות וידע של מומחים.

נושא זה מעלה בהחלט שאלה ששווה התייחסות במועד אחר: כיצד ניתן לענות לאדם ששואל בענייני נפש למרות שאיננו יודעים כלום על הרקע ושאר מעגלים רלוונטיים. אותה שאלה תהיה קשורה לגבי תשובות בפורומים וכו'.

אפשר לראות בלי סוף תלמידים שיודעים תיאוריות בצורה מצוינת, הם מצטטים מילה במילה ויודעים להסביר טוב מאוד מה הם למדו אך בפועל הם הופכים להיות אנשי טיפול גרועים, לעתים אף מחוללים נזקים ברמות שונות.

מסקנה: יש בעייתיות רבה בהנחת היסוד שהידע הוא החוליה החסרה לאנשים הבאים לטיפול, ובאותה מידה יש בעייתיות לקבוע שהידע הוא החוליה החסרה באנשים הבאים ללמוד את התחום הטיפולי.

מקומו של הידע ומגבלותיו

מצד שני אי אפשר להגזים בחשיבות של הידע כחלק מהלמידה כמו גם מכל טיפול:

1. הידע מקדם שינוי ראשוני שיש לו חשיבות מכרעת במצבים מסוימים, ואף בעל חשיבות משמעותית בכל טיפול – גם בשינוי שמכוון לשינוי עמוק ומהותי יותר.
2. הידע מכוון אותנו, מסדר, שומר על מסלול עבודה יציב וממוקד, ומאפשר הגעה למטרות.
3. לידע יש כוח מרגיע, הוא הופך את הלא ידוע לידוע, ואת הלא מוכר למוכר ובכך מגביר את תחושת השליטה שלנו.
4. מחקרים מדברים על 30% ידע כחלק מכל תהליך טיפולי. בעצם אלו 30% משמעותיים והכרחיים לכל מטפל ובכל טיפול.

האמונה שבידע של המטפלים יכולה לתרום לסמכותו של המטפל, אך גם מהווה מקור לא מבוטל לאכזבה. עבודת הטיפול הנפשי ברובה אינה קשורה ליידע של המטפל, אלא ביכולת שלו לאפשר לפונים אליו להתוודע ליידע שלהם. למטפלים אין כוחות נסתרים, הם לא בהכרח יותר חכמים ממטופליהם, הם לא יודעים לקרוא מחשבות והתיאוריות שהם יודעים עוזרות להם בחלק קטן מהתהליך.

מטפלים לומדים שנים רבות מאוד, ועדיין כל הידע שלמדו וילמדו הוא חלק של כ-30% מהטיפול. למען האמת, אנשים רבים המציעים עזרה לאנשים אחרים אינם יודעים זאת, ואף מתקשים לקבל שהידע הוא רק חלק קטן במפגש הטיפולי.

זאת הסיבה, שרבים היום מתפתים ללמוד בתכניות מקוצרות, ובטוחים שהם בשלים להציע עזרה מקצועית לפונים אליהם, ולא פעם מוציאים מכשול מתחת ידם. הם חשבו וחושבים שבשביל לעזור למישהו צריך "לדעת" והם הלכו ללמוד ולהשיג "ידע". כעת, הם מציעים את אותו הידע לאחרים, ידע שאפשר לומר שברוב המכריע של המקרים אפשר לקרוא בספרים ובמאמרים חינמיים רבים. עובדה שמעלה את השאלה: אז למה לא להמליץ לאנשים על ספר טוב במקום לשלם כפול שלוש לכל מפגש אחת לשבוע?

מהותו הטיפול בנפש האדם אינה מתבטאת בהענקת ידע החסר לפונה, אמנם הענקת ידע קיימת כמרכיב הכרחי, אך מהות הטיפול היא אחרת, היא עוסקת בחלק שאינו ניתן ללמוד בספרים, והמטפל משקיע במפגש הטיפולי הרבה מעבר להוראת ידע חדש למטופל.

בפרק הבא נעיף מבט לחלק שמרכיב כ-70% מהחוויה הטיפולית שלא בכדי נקראת "מסע". זהו מסע בין שני אנשים שמתגייסים לצעוד בין שבילי נפשו של אחד מהם מתוך חרדת קודש למהות הקסומה והכמוסה שנקראת "נפש האדם".

הפוסט הנחות שגויות הופיע לראשונה ב-תרפינט.

אנשים באים לטיפול לא בגלל אי הידיעה. הם יכולים ללמוד, לקרוא, ובמשך פגישה ראשונה או שניה מטפל מיומן יוכל להביא לידיעתם הסברים מצוינים להתנהגותם. הסברים אלו עשויים להיות נכונים ומבוססים ואף ילהיבו את המטופל שפתאום יתחברו לו קווים רבים בחייו עד שיהיו נראים כקוו רציף, הגיוני, מתקבל על הדעת ונותן מענה לרובם המכריע של תהיותיו על עצמו. למרות כל זאת, טיפול נמשך זמן רב יותר, הוא מוכיח פעם אחר פעם שידיעה אמנם מהווה גורם עזר לשינוי אך כשרק היא קיימת, היא אינה מועילה בדרך כלל לחולל שינוי מדרגה שניה, כלומר, שינוי מהותי וארוך טווח.

לתלמידים ותלמידות בשיעורם הראשון במסגרת לימודי נישואין ומשפחה, ניסחתי את "מודל התהליך הטיפולי" שבאמצעותו נוכל להבחין באופן כללי וממעוף הציפור בשלושה שלבים מרגע שהאדם מתחיל לנוע לקראת השינוי ועד שהוא מבצע אותו (שלבים אלו עשויים להיות כרוכים זה בזה במהלך התהליך כולו, הם מוצגים כאן כרונולוגית לצורך למידה בלבד).

השלב הראשון: ידיעה

מרכיב הידע בטיפול הוא חשוב ומשמעותי. לידע יש פנים רבות, יש ידע שמתייחס לכאן ועכשיו, כלומר, ידע על האופן שבו אני נתפס כרגע בעיני האחרים בחיי. יש ידע שקשור למה שאני יודע כרגע על עצמי. או ידע שקשור לסיבות שאני עושה את הדברים.

הידע יכול להיות קשור לרמות שונות מרגע לידתנו ואף קודם לכן, עד לרגע שבו אנו עושים את הבדיקה עם עצמנו בעזרת התהליך הטיפולי. הידע יכול להתייחס לתהליך ההתפתחות האישית ברמות שונות, הוא יכול להתייחס ליחסי אובייקט בגילאי ההתפתחות, הוא יכול להתייחס גם לדורות קודמים שמשפיעים על התנהגותי כיום. הידע קשור גם בתפקידים שלקחתי בחיי וקשור לצרכים שאני מייצג בתלונותיי. ידע קשור להרחבת המודעות והסתכלות לאורך ולרוחב על מה שמשפיע עלי ומסביר את התנהגותי.

הידיעה מהווה גורם בעל פוטנציאל לקדם תהליך שינוי. בעקבות הידיעה אנשים עשויים להבין ומתוך ההבנה הזאת לרצות להתקדם קדימה, לעצור את ההתנהגויות ההרסניות, לעצור את ההעברות הרב דוריות שיוצרות מעגל קסמים רב דורי, ולהתבונן על חלקם האישי במה שמביא למצוקתם. אך לכל אלו, הידיעה לבדה לא תספיק, מאחר ושינוי בפועל מצריך התמודדות עם מערכת מורכבת של חלקים כואבים ומודחקים ועל כן מערכת ההגנות שלנו תדע להתנער מהידיעה החדשה. היא תסביר דברים, תדע להחליקם, תיתן להם פרשנות הפוכה, ותעשה בחכמה גדולה פעולות נפשיות שלא ישאירו מקום לידיעה שלנו להרוס את המוכר לנו למען דרכים חדשות המתאפיינות בחוסר וודאות ובתחושות חרדה. 

לעתים, הגילוי הזה, הידיעה החדשה וההתלהבות הנלווית לה גורמות לנו לעשות שינויים ברמות שונות, אך אלו שינויים שבדרך כלל הינם ברמת שינוי מדרגה ראשונה (שטחי, וקצר טווח), הם אינם מהותיים ולא מאריכים ימים, הם פונים לסימפטום ואינם מתמודדים עם הגורם, בסופו של דבר השינוי לא התרחש ברמת שינוי מדרגה שניה.

יחד עם זאת, לידיעה יש מקום חשוב מכמה סיבות שמנינו לעיל (בפרק הקודם). והיא בעיקר מהווה מרכיב משמעותי בשלב הבא בדרך לשינוי – שלב התובנה.

השלב השני: תובנה

שלב התובנה עשוי להיות מסע מורכב ומפותל, מרתק ומאתגר למטפל ולמטופל. זהו שלב התהליך שדרכו המטפל עוזר למטופל לראות מעבר למערכת ההגנות שאינה מאפשרת לו התבוננות והתמודדות עם המציאות הפנימית העשויה להסב מכאוב ולהציף את הדברים שמהם ברח האדם כל חייו.

זהו שלב שבו "לומר למטופל מה הוא מפעיל" לא עוזר. אמירה כזאת היא חזרה לשלב הקודם, היא המשך "הענקת ידע", המטופל ידע להתמודד עם זה ולהישאר עם התנהגויותיו הקודמות. במקום הזה, "עוזרים" רבים שאינם מבחינים בין ידיעה לתובנה מפעילים שיטות שונות "לשכנוע" המטופל לשמוע ולהבין. בנקודה הזו, "עוזרים" תוהים מדוע האדם מבין את הדברים ולא עושה, וזאת הנקודה שהם משלחים את מטופליהם "כי הם לא רציניים".

הבנה של תהליך טיפולי, מקבלת שתהליך הוא מסע לא פשוט למטופל ולמטפל. המרכיב המרכזי שיעבוד בחלק הזה הוא הקשר הטיפולי בין שני החברים למסע. המטפל יצטרך אף הוא להתמודד עם עולמו הפנימי, עם מערכת הגנותיו המגוונת, עם עברו ועם חייו שנכנסים לתוך המפגש הטיפולי, הוא יצטרך להתמודד עם חרדות, מאוויים, מצוקות אישיות ורעיונות שהם מנת חלקו ועולמו האישי, ורק על ידי מודעות ועבודה אישית לא פשוטה יוכל לעזור למטופל לעשות את המסע המפרך שעשוי להביא "לתובנה", שהיא הפנמת הידיעה, החוויה הרגשית "שמפילה את האסימון", זאת שאינה נקנית באמירה אלא בחוויה, או בשילוב של שניהם יחד.

בתוך החלק הזה מתבצעות תנועות הלוך ושוב, וחשיבות מכרעת יש ליכולת הנדרשת בכל תהליך ממדרגה שניה, לשאת באי וודאות, להגדיל עוד ועוד את הסקרנות ואי הידיעה ועוד תכונות רבות הנדרשות מטיפול וממטפל.

בחלק הזה מתרחשות דרמות גדולות, יש בו מערכת של העברות והעברות נגדיות, יש בו מערכת של שחזור מערכות יחסים, של הבנת הגנותיו ומבנה אישיותו של המטופל, יש בו רעיונות ומיומנויות ברמת הקשר וההקשר, זהו חלק רווי יצרים והתמודדויות, וככל שהמטפל בעל ידע מקצועי גדול יותר, מנוסה יותר בעבודה מעשית, עבר בעצמו תהליכי טיפול, ומקבל הדרכה באופן קבוע, כך הוא יוכל להיות חלק מועיל במסע המרתק הזה והשונה מאדם לאדם.

השלב השלישי: שינוי

בסופו של דבר כל ידיעה שתיהפך לתובנה צריכה להיות מתורגמת הלכה למעשה בהתנהגות. השינוי אינו שינוי אחד גדול ונוצץ, אלא רצף של שינויים ברמות שונות שיוצרים את השינוי הגדול. על המטפל לשים לב למערכת השינויים הקוגניטיביים, האמוציונאליים וההתנהגותיים, להכיר בהם ולעזור למטופל להכניסם כחלק מהתהוות חדשה של המערכת האישית או הזוגית ושניהם יחד.

השינוי בפועל הוא סוגיה בפני עצמה, הצורך להעמיד מטרות ביניים ומטרות על, הצורך לבחור מטרות ברמות קלות כגורם מעצים לקראת מטרות כבדות יותר ועוד שיקולים רבים שניתן לקחת בחשבון כאשר מתוכנן השינוי בפועל.

החלק החשוב ביותר לענייננו הוא ההדגש שללא תובנה, ובעצם ללא המסע הטיפולי, שינוי מדרגה שניה לא יוכל להתרחש. במציאות נראה כי עוזרים רבים מדלגים על החלק הליבתי של התהליך המקצועי, הם מסתפקים בשלב ראשון של הענקת ידע, ומיד מבקשים מימוש השלב השלישי של השינוי.

באמצעות מודלים אחרים שלא נרחיב בהם כעת נראה שלעתים קרובות יש שיתוף פעולה בין המטפל למטופל. שניהם פועלים בעיקר באופנים לא מודעים על מנת לדלג על השלב השני, בסופו של דבר בחלק מהמקרים מתרחשים שינויים מדרגה ראשונה בלבד, כל הצדדים מאושרים על ההצלחה הגדולה אך מהר מאוד מתברר שהכל נשאר אותו דבר.  בחלקים אחרים נוצרת מערכת משעממת, אחד מהצדדים – המטפל או המטופל "מפטרים" זה את זה, המטפל מדבר על תהליך שלא התקדם כי המטופל אינו רציני, המטופל מוריד מערכו של המטפל או מערכו של טיפול בכלל, שניהם לא שמו לב שתהליך טיפולי כלל לא התבצע.

הפוסט התהליך הטיפולי הופיע לראשונה ב-תרפינט.

דוד (שם בדוי), בחור תמיר ומרשים בגיל 22 הגיע אלי לטיפול פרטני על פי המלצת ראש הישיבה בעקבות מצבים דיכאוניים ולאחר הערכה וטיפול פסיכיאטרי. דוד הצהיר שהוא רוצה לעזור לעצמו, הוא גם היה מוכן לקבל עזרה בדרך, אך הקושי שלו היה במציאת "האדם הנכון" לטעמו שעליו יוכל לסמוך כשותף במסעו האישי. המטפל הראשון של דוד "נזרק" אחרי מפגש אחד, השני והשלישי קיבלו צ'אנס נוסף אבל אחרי המפגש השני דוד החליט שזה לא הולך.

"אתה מאוכזב ממטפלים" – אמרתי.

"בוודאי מאוכזב, עזוב… זה סיפור ארוך, אני לא מדבר רק על עצמי… סליחה, שוב, אני מצטער, אבל לדעתי אתם פשוט חבורת רמאים" – הצהיר דוד, וכבש פניו במבוכה. שניות אחדות לאחר מכן, הרים את עיניו, הביט לעברי ובחיוך מבויש הוסיף "עכשיו אתה מבין איזה שרוט אני, אה? עוד לא הוצאת מילה מהפה שלך, אני בקושי מכיר אותך, ותראה איזו שטיפה קיבלת".

"אני חושב שבצדק גמור" – אמרתי, והתכוונתי לכך.

דוד בחור מבריק ושנון בעל הומור סרקסטי היה דיי מופתע, הוא ממש התענג על המשפט הבא: "אתה הורג אותי מצחוק, בסוף אני יחשוב שלא אני הוא השרוט מבין שנינו".

"אני לא מבין איך אפשר להבטיח לעזור למישהו שבקושי מכירים בתוך עשרה מפגשים, איך אפשר בכלל להבטיח משהו שקשור בנפשו של מישהו אחר?" – המשכתי בתהייה ובטון ענייני.

"אז מה אתה עושה אם לא לעזור לי?" – תהה דוד, ופניו החלו להרצין.

"כרגע אין לי מושג" – השבתי, "אני לא מכיר אותך, אני לא יודע איך אתה חושב, מה אתה מרגיש, אני עדיין לא יודע אם תרצה שאהיה שותף לתהליך האישי שלך. דבר אחד אני כן יודע, שאתה חושב עלי מה שהרבה מאוד אנשים חושבים על אנשים כמוני, ולמען האמת, זה מה שאני בעצמי חשבתי בעבר הרחוק על אנשים כמוני, זה אומר מבחינתי שהחשיבה שלך הגיונית גם אם אני חושב כיום אחרת ממך. מעבר לזה, אתה אדם בעל מחשבה, רגש, וזכות בחירה להחליט אם אתה רוצה לפתוח לי צוהר לחלקים בעולמך, על מנת שנבחן יחד אם אני מתאים להיות לך לעזר בתהליך האישי שלך".  

דוד, שישב עד עכשיו בפישוט איברים, התיישר בכיסאו, חייך קלות והגיב בקול ענייני "אתה יודע מה?! אני לא יודע מה הולך להיות כאן, אבל אהבתי את הגישה שלך, לא יקרה כלום אם ננסה, אני מוכן, אבל תזכור שאני יאמר לך הכול בפנים, אני ישיר ולא אוהב משחקים וגינונים".

"זאת תכונה שתעזור לנו מן הסתם בעבודה המשותפת" – אישרתי.

"טוב, ממה נתחיל…" – דוד הזמין אותי לתחילת מסע שארך כחמישה חודשים מרתקים שבסופם שנינו למדנו יותר על עצמנו, ובעיקר הצלחנו בעז"ה להגיע אל השגת מטרתנו המשותפת: חזרתו של דוד לתפקוד מלא יחסית, ותחילתו של מסע חדש של פרק האיש מקדש.

אפשר לנתח את הדיאלוג שהתרחש בין דוד לביני באופנים מגוונים ובעלי משמעות טיפולית לא מבוטלת. בכל מקרה, כאן קבענו יחדיו את היתד הראשונה במערכת היחסים שעל גבה עוד יתרחשו תהליכים רבים. זוהי דוגמה לתחילת התהוותו של המרכיב הראשוני בטיפול – הקשר הטיפולי.

מילת המפתח בקשר שבין מטפל ומטופל היא – אמון, ומטרתם המשותפת היא בריאותו הנפשית של המטופל. כאשר תתבסס מערכת יחסים הבנויה על אמון וכבוד הדדי, תקשורת בונה ושיתוף פעולה למען המטרה המשותפת, גדלים הסיכויים להטבה והקלה על סבלו ומצוקותיו של נעזר.

מנקודת מבטו של מטפל הפיכת המטופל למשתף פעולה הוא אתגר משמעותי.  הדעה שיצירת ברית טיפולית טובה חיונית להצלחתו של כל מאמץ טיפול נתמכת על ידי מחקרים אמפיריים. יתירה מזו, חוקרים ציינו כי איכותה של הברית בפגישות הראשונות מנבאת את התוצאה הסופית החיובית של הטיפול.

כאשר מדובר בטיפול זוגי האתגר כפול מסיבות שונות. מנקודת מבטו של המטפל, הקושי הוא להתייחס לשני בני אדם כאל יחידים וכאל זוג בעת ובעונה אחת, ולשמור על עמדה זו תחת הלחצים הנוצרים כתוצאה ממאמציו הנחושים של אחד מבני הזוג, או של שניהם, ליצור עם המטפל מערכת יחסים דיאדית. הדינמיקה הזו היא שמהווה את האתגר הייחודי, או ההזדמנות המיוחדת, בטיפול זוגי. בטיפול משפחתי, מצטרף המטפל למערכת של יחסי גומלין ועסקאות מוכרים לכל הנוכחים בחדר לבד מאתו. ביסוסו של קשר טיפולי הינו בהחלט אתגר מרתק ומרכזי בבסיס התהליכים הטיפוליים.

אחריות המטפל ליצירת הקשר טיפולי

האחריות העיקרית ליצירת הקשר הטיפולי הינה על המטפל. לרשותו לא עומדים מכשירי הדמיה ועזרים פיזיים אחרים, אלא אישיותו, הידע והניסיון שצבר ונכונותו להתמודד עם מצבים ומשברים נפשיים. העזרה שמציע המטפל עוברת ברובה דרך שיחה, ועל מנת שזו תהיה יעילה ופורה על המטופל לתת בו אמון.

לעתים קרובות זוהי משימה מורכבת מאוד. אנשים רבים באים כאשר הם נפגעים ומתקשים לתת אמון בבני אדם אחרים, לא פעם הרגשתו של אדם תהיה שאין מישהו שיכול להבין אותו אלא אם כן הוא ממש חווה את אותה פגיעה. בנוסף לכך, לא קל לנו לפתוח את עולמנו בפני אדם אחר מבלי לעמוד על המשמר ולראות שאנחנו לא נפגעים במהלך הקשר איתו. וכל זה מבלי להיכנס למורכבות הגדולה שישנה באנשים שונים בעלי מבנים אישיותיים הרגישים יותר לכל רמז שעשוי לפגוע באמון הבסיסי ההכרחי בין מטפל ומטופל.

המטפל, באמצעות הכשרתו, ניסיונו, ופגישות ההדרכה הקבועות שמקיים, אמור להיות ערני לתהליכים אלו לכל אורך הטיפול, ולתת מענה המשלב את מה שמתרחש בינו לבין המטופל עם הסיפור ששוטח המטופל ושבו עוסקים בתהליך מקביל לתהליך הקשר הטיפולי שאף הוא מתרחש כל העת.

אחריותו של המטופל ביצירת הקשר הטיפולי

בעצם, כל מרכיבי הקשר הטיפולי צריכים להיות באחריותו של המטפל. הוא זה שאמור להביאם לידיעת מטופליו, לבחון את קיומם, להתמודד עם תקלות פוטנציאליות, וכאמור, להיות ערני לתהליך זה לאורך הטיפול כולו.  יחד עם זאת, פעמים רבות מטופלים אינם ערים למרכיבים השונים של מהות הקשר הטיפולי, לפני כניסתם לתהליך שכזה או אף במהלכו.

ניתן לסכם מספר מאפיינים כלליים של ברית טיפולית בין מטפל למטופל:

ביצוע משימות טיפוליות: הקשר הטיפולי נבנה באמצעות ברית טיפולית. הברית הטיפולית היא בעצם ברית שיתופית בין המטפל למטופל, או למשל, בטיפול זוגי לכל אחד מבני הזוג, ולשניהם כזוג. כל אחד מהצדדים צריך לתת את חלקו על מנת שתיווצר פלטפורמה משותפת כבסיס לעבודה הטיפולית. כאשר אנשים מתגייסים לבצע משימות טיפוליות הם מקיימים את חלקם בברית השיתופית ובכינון והחזקת הקשר הטיפולי.

התמקדות ביחסים טיפוליים: מטפל ומטופליו בונים קשר טיפולי בין היתר גם על ידי הגדרתו ככזה. קשר שכזה, עליו להתמקד ביחסים טיפוליים בלבד. לא פעם, בייחוד כשהטיפול מתארך והקשר מתחזק, נוצר פיתוי להרחיב את הקשר להיבטים חברתיים אחרים. יחסים אלו צריכים להידחות לטובת המשימה הטיפולית המשותפת.

מצע של פתיחות ואמון: מטופלים צריכים לפתח אמון במטפל באופן שיוכלו לחלוק עימו את מחשבותיהם ורגשותיהם שלעתים קרובות הם אישיים וכאובים ביותר. לא פעם מטופלים מדווחים שהמשיכו תהליך טיפולי שהלך והתארך ללא תועלת ממשית, ובבחינת הדברים עלה שהסתירו חלקים חשובים בעולמם שהיו משמעותיים ביותר עבור התהליך. כאשר מטופל חש שאינו מסוגל לשתף חלקים בעולמו עם המטפל, עליו להציף זאת ולא לפגוע בתהליך. מטפלים רואים בכנות זו, סימן למידה של אמון שבחלק ניכר מהמקרים עוזר לפתחו ולהעמיקו. 

אמונה בתהליך: מטופלים צריכים לפתח מידה של אמונה בתהליך של שינוי. לעתים התפיסה של אופי כתבנית קשיחה בייחוד כאשר היא מצטרפת לניסיונות קודמים שכשלו לחולל שינוי, גורמים לכך, שאנשים יתקשו מאוד לקוות שחייהם יכולים להשתפר. 

הבנה בסיסית: המטופל נדרש לפתח הבנה בסיסית כלשהיא לגבי תהליך הטיפול, ראוי שישאל על כך את המטפל בפגישתם הראשונה, על מנת שהציפיות על טבעו של התהליך שהמטפל מספק להם יהיו מעוגנות במציאות.

תהליך טיפולי מבוסס על משאלתו של המטופל לשתף פעולה – אנשים מגיעים לטיפול מאחר והם מעוניינים לקבל עזרה על מנת להתגבר על קשייהם. כאשר, גם המטפל ממלא את תפקידו החשוב ביצירת הברית הטיפולית, הם יוכלו לשתף פעולה ולהתעסק גם בנושאים הרגישים ביותר. זוהי תמצית תפקידו של הקשר בדרמה הטיפולית.

הפוסט הקשר הטיפולי הופיע לראשונה ב-תרפינט.

מטרת התהליך הטיפולי היא לעזור לאדם להכיר את עצמו טוב יותר, המסגרת הטיפולית אמורה לאפשר לנו להיכנס אל תוך עולמנו הפנימי ולחקור את אותם חלקים שייחשפו, יצופו ויעלו במסגרת התהליך. בשבילי ליבו של אדם, קיימים מגוון חלקים שהמערכת הפנימית שלו מצנזרת את הופעתם ומביאה אותם לידי ביטוי בצורות שונות, שחלקן עשויות לגרום סבל בחייו האישיים ו/או הזוגיים, חלקים אלו מביאים אותנו לטיפול הנפשי והזוגי.

תהליך הגילוי האישי ברמותיו השונות עשוי להיות תהליך מפחיד למרות ההיגיון הרב הטמון בו. התכנים הפנימיים שלנו כוללים מחשבות, רעיונות, דימויים, משאלות, רגשות ועוד מצבים פנימיים שמעוררים בנו פחד שהופעתם יפגעו בנו וביקירנו, הם עשויים לעורר בנו בושה גדולה, ולעתים חששות מגילוי – למשל, שאנו לא רק אוהבים את אהובינו, אנו גם שונאים אותם. תהליך זה, נוגע בדימויינו העצמי שעלול להיות לא מחמיא במיוחד, במהלך המסע בנתיבי עולמנו הפנימי.

בעצם, התהליך הטיפולי מצריך גמישות של הגבולות הפנימיים שלנו. אותם גבולות ששומרים עלינו ועל דימויינו העצמי, יאותגרו במהלך הפגישות הטיפוליות. אך על מנת שנוכל לעשות כן ולאפשר לעצמנו מפגש עם ה"אני" הפנימי שלנו, אנו זקוקים למקום בטוח, למרחב מוגן, ולעוזר שנוכל לתת בו אמון ולסמוך עליו.

האחריות ליצירת המרחב המוגן הזה, היא של המטפל בלבד. הוא זה שאמור ליצור את אותם גבולות חיצוניים ברורים על מנת לאפשר למטופל מעבר דרך גבולותיו הפנימיים למפגש עם החלקים שאותם הוא צנזר והגביל. שמירת המטפל על הגבולות החיצוניים היא מה שיוצרת את האמון של המטופל במסגרת הטיפול.

כל פריצה של הגבולות מצד המטפל במהלך הטיפול, מהווה התקפה המאיימת ופוגעת על הקשר הטיפולי בין המטפל למטופל. פריצת גבולות יכולה להתרחש במגוון צורות – גלויות ומוסוות, בפרקים אלו העוסקים בגבולות נגע בשכיחות יותר או פחות, ואף ניתן כמה קווים מנחים למטופל, כך שיוכל באמצעותם להיות מודע למצבים בהם אנשים מתיימרים לעזור לאחרים, אך עניינם המהותי הוא סיפוק מאווייהם וצרכיהם האישיים.

גבולות והלכה

עוד קודם שנרד לסוגיות ספציפיות של גבולות, חשוב להדגיש ולחדד כלל ברור, שאמור להיות פשוט ומובן מאליו לכל שומר תורה ומצוות, ולמרות זאת, נחזור ונאמר אותו בקול ברור וחד, מאחר וכלל זה אמור להיות המצפן הטוב ביותר לציבור תורני.

הכלל הפשוט הוא: טיפול אינו יכול להיות בשום צורה ומצב סותר להלכה הפשוטה בשולחן ערוך. מטפל אינו יכול לחרוג בשום אופן משום סייג תורני. מטפל תורני שתהליך הטיפול שלו נגוע בעבירה על סייג מסייגי החכמים, הוא מטפל שפורץ גבולות, וראוי לבחון את מקצועיותו.

ישנם מקרים ומצבים שבהם עלול לעלות חשש שמהלך מסוים המתרחש בטיפול, מתנגש עם מצב הלכתי כזה או אחר. במקרים אלו, חובה על המטפל לא לפעול באופנים אלו עד שיורה לו מורה הוראה הבקי באותן הלכות שהוא רשאי לעשות כן. משום שלעולם תורה מעל כל החכמות, ושולחן ערוך מעל כל מקצועיות.

יתירה מזאת, כאשר קיים חשש שתהליך מסוים במפגשים הטיפוליים, מתנגש עם כל הלכה או מנהג, חובה על המטופל לשאול את רבותיו ולבקש את אישורם לדבר, וזאת בלי קשר לחובתו של המטפל. במילים אחרות: גם אם יאמר המטפל למטופל, שמה שהוא עושה הינו על פי דעת תורה, וגם אם יוכיח לו זאת כשמש בצהריים, ואף אם ידוע ומפורסם שהמטפל הזה הוא בעצמו תלמיד חכם וירא שמים, עדיין חובה על המטופל לשאול את רבותיו ולקבל מהם את אישורם התורני.

שתי סיבות מרכזיות לחובה זו של המטופל: האחת, ייתכן ועל פי דעת רבני המטפל הדבר מותר, ועל פי דעת רבני המטופל הדבר אסור מצד ההלכה או מצד ההנהגה, וכל אדם חייב ללכת כפי דעת רבותיו בלבד. הסיבה השנייה קשורה בעובדה הכל כך פשוטה והמובנת מאליה: עוזרים הם אנשים רגילים ככל האדם, וכאשר הם בעצמם אינם פועלים על פי גבולות ההלכה והמקצוע, הם עשויים ליפול בכל דבר שכל אדם עשוי ליפול בו. כמו"כ מיותר לציין שיש לאדם בשעת החטא יכולת פנומנלית להכשיר את השרץ בק"ן טעמים, ולכן מטופל שחושש שבמסגרת הטיפולית נעשית פריצת גבולות תורניים, עליו להיוועץ ברבותיו גם אם המטפל שמולו הוא אדם מכובד ונכבד ככל שיהיה.  

חשוב לציין, שמטפלים מקצועיים החברים באגודה מקצועית המזוהה עם ציבור שומרי תורה ומצוות, ואמונים על כללי אתיקה ברורים, ומקבלים הדרכה שוטפת במהלך עיסוקם המקצועי, כאשר יחושו שעלולה להיווצר התנגשות קלה בין התהליך הטיפולי לכללי ההלכה או המנהג, הם יפנו את המטופל לשאול את רבותיו, ואף ידגישו כי אמנם הם פועלים במסגרת מה שהורו להם רבותיהם, אך ראוי שלמרות זאת ישאל המטופל את מוריי ההוראה שעל פיהם הוא פוסק בביתו, ורק לאחר שיקבל את אישורם, ימשיך בתהליך.

בין כך ובין כך, חובת הבירור התורני חלה לא רק על המטפל, אלא אף על המטופל ללא קשר מי הוא המטפל ומה הוא משדר, המטפל והמטופל חייבים בקדימות תורה למקצועיות.

דברים מיותרים אך נחוצים

דומה שלאחר ההקדמה המחדדת את הקדימות התורנית למקצועית, החלק הבא הינו מיותר לחלוטין. אך מכיוון שבשנים האחרונות מתגלות תופעות קשות ורציניות באופן שכיח למדיי בין עוזרים ונעזרים בתחום הנפש, ראוי אף כאן לדבר בצורה ברורה וישירה, על הדברים שאסורים להיות חלק מהטיפול הנפשי והזוגי.

נתחיל במגע פיזי. תהליך טיפולי אינו כולל מגע פיזי בין מטפל למטופל, מגע פיזי אינו מתרחש כלל בטיפול. במצב שבו מטופל מושיט ידו לשלום בכניסה וביציאה מהמפגש המטפל יכול להשיב לו בלחיצת יד. כמובן, כשמדובר על ציבור תורני יהיה זה אך ורק בכפוף לכל כללי ההלכה. מעבר לזה, הטיפול המקובל אינו כולל כל צורה של מגע פיזי.

הדברים אינם אמורים רק כלפי מגע המכוון לסיפוק גלוי של צרכי המטפל. המגע הפיזי אינו חלק מהטיפול המקובל, גם כאשר הוא מכוון באמת ובתמים לצורכו של המטופל, בין אם המטפל והמטופל הינם גברים, או שתיהן נשים, בכל מקרה יש סכנה גדולה מבחינה טיפולית למגע תומך או מרגיע מצד המטפל למטופל. לעתים מה שנחווה אצל המטפל כצעד של תמיכה וחיזוק, עלול להיחוות אצל המטופל כמצב טראומתי ומרתיע. מעבר לזה, טיפול עשוי לעורר אצל המטופל מצבים וצרכים ראשוניים ועמוקים, ובמקום הזה המטפל עלול לחשוב שהוא משרת את המטופל אך בעצם מזיק לו ומנצל את חולשותיו במקום לעזור לו במסע העדין והרגיש לעולמו הפנימי.

מטפלים חייבים להיות מודעים לגבול המגע הפיזי, מטפל שמחליט לפרוץ את הגבול הזה, אף אם כוונותיו טהורות ותמימות, הוא אינו פועל במקצועיות.

אם מדובר על מטפל הפועל בשיטה מסוימת הכוללת מגע, חייב המטפל ליידע את המטופל מראש על דרך הטיפול באמצעות המגע. בכל מקרה, לא יהיה מגע זה בעל אופי מיני כלשהוא, ועל המטפל במגע כמו כל מטפל אחר החובה לבחון את עצמו כל העת באמצעות קבלת הדרכה ממדריך מוסמך וניטראלי, האם פעולותיו בתהליך משרתות את צרכי המטופל או את צרכי המטפל.

הקול הפנימי שלכם

אם החלטתם לפנות לטיפול, כנראה שאתם אנשים בעלי מודעות ואחריות לחייכם. בתהליך טיפולי מתרחשות דרמות בעולמנו הפנימי. אנשים מדברים על דברים וחווים מגוון של מצבים ברמות שונות של האישיות. לעתים אנו חוזרים שנים רבות לאחור, ולא פעם המציאות בהווה מתעוותת ומושפעת מחלקים עמוקים יותר בנפשנו, אין ספק שבמובן זה, טיפול עשוי בהחלט להיות מסע מרתק בעל השלכות רגשיות ונפשיות רבות.

יחד עם זאת, כדאי שמטופל יהיה קשוב לעצמו, וכאשר מתרחשים דברים שנראים בעיניו כחציית גבולות, טוב יעשה אם יעלה זאת בפני המטפל ו/או בפני גורם שלישי. אם לאחר שהנושא הועלה, עדיין ישנה מצוקה וההתייחסות אינה מספקת את המטופל, זהו סימן לכך שמשהו בתהליך הטיפולי לא תקין. יתכן שישנה חוסר התאמה בין המטפל למטופל ויתכנו דברים נוספים, אך כל עוד ואין התייחסות מספקת מצד המטפל, התהליך לקוי.

בחלק זה של המדריך העוסק בגבולות, אנו עוסקים בעיקר באותם גבולות הקשורים למגע ולנושאים שנמצאים בתחומים רגישים, משום כך ראוי שנציין כמה סימני אזהרה למטופלים, האמורים לעורר אצלם אור אדום לבחינת התהליך.

• כאשר מטפל קובע פגישות מחוץ לקליניקה שלו.
• כאשר מטפל קובע אתכם בקביעות פגישות כשאין אף אדם בסביבה.
• כשמטפל נותן לכם מתנות.
• כאשר מטפל אומר לכם שאתם "המטופל האהוב עליו ביותר".
• כשמטפל מספר לכם בדיחות לא ראויות.
• כשמטפל דן אתכם על חייו האינטימיים.
• כאשר הוא מפעיל עליכם כעס או תוקפנות במהלך המפגשים.
• כשמטפל אומר לכם שנגיעות חייבות להיות חלק מהטיפול.
• כאשר מטפל מעיר לכם בקביעות על כך שאתם מושכים.
• כשהוא מעלה נושאים אינטימיים מחוץ להקשר הטיפולי.
• כשהוא משתמש כלפיכם במילות חיבה.
• כאשר הוא משתמש נגדכם באיומים אם לא תיענו לדרישותיו הלא ראויות.
• כשמטפל חושף עליכם מידע לחבריו או לאנשים אחרים מבלי הסכמתכם.
• כאשר הוא מזמין אתכם לבילויים או לפעילויות חברתיות אחרות.
• כשהוא נשען עליכם על מנת לקבל תמיכה נפשית.

במצבים אלו, יש לעצור! לחשוב, לבדוק, להתייעץ, לדבר על כך עם המטפל ועם גורם נוסף. מטפלים שהינם אנשי מקצוע ההולכים לפי כללי ההלכה והאתיקה המקצועית הם בדרך כלל אנשים הראויים לאמון במידה המאפשרת תהליך טיפולי. ברובם המוחלט הם אנשים הגונים שהשקיעו שנים רבות ומשקיעים משאבים רבים על מנת להתייעל, לבקר את עצמם ואת התהליכים שהם מלווים. יש ביניהם תלמידי חכמים מופלגים ובעלי יראת שמים והליכות אציליות. יחד עם זאת, ישנם בשוליים עוזרים שהתנהלותם חסרת אחריות וללא כל ביקורת עצמית וחיצונית, כל אדם שנפגע כתוצאה מאותה התנהלות, הוא עולם ומלואו. לשם כך, עלינו להיות מודעים למערכת הגבולות בתהליך הטיפולי, ולהיות ערניים לפריצתם.    

הפוסט גבולות בטיפול הופיע לראשונה ב-תרפינט.